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Stimolazione “closed loop” per il trattamento della sincope cardioinibitoria

Dalla letteratura

I pazienti affetti da sincope vasovagale cardioinibitoria vanno spesso incontro a episodi di bradicardia o asistolia prolungata che possono causare danni gravi a livello sia fisico che psicologico. In questi pazienti, poi, la stimolazione permanente convenzionale (DDD) può non essere efficace nel ridurre l’occorrenza della sincope ed è quindi raccomandata solo nei soggetti di età superiore ai 40 anni in cui altri approcci terapeutici hanno fallito e con documentata cardioinibizione spontanea o indotta mediante tilt test. È stata sviluppata una tipologia di stimolazione – denominata “closed loop” (CLS) –, in grado di rispondere alle dinamiche di contrazione miocardica attraverso la misurazione dell’impedenza intracardica del ventricolo destro, la quale è risultata più efficace della stimolazione standard nel prevenire l’occorrenza della sincope (1,2,3). Un gruppo di ricerca italiano ha quindi messo a confronto, su un campione di pazienti affetti da sincope vasovagale cardioinibitoria, gli effetti di una stimolazione CLS  e di una DDD in termini di variazioni emodinamiche e di occorrenza della sincope indotta tramite tilt test. I risultati sono stati pubblicati sulla rivista Europace (4).

Lo studio

Lo studio prospettico, randomizzato, in singolo cieco, multicentrico TIRECS (Tilt test-induced REsponse in Closed-loop Stimulation) ha previsto un confronto intra-paziente su 30 soggetti con sincope vasovagale cardioinibitoria  e pacemaker bicamerale dotato di algoritmo CLS integrato. Questi sono stati sottoposti a due tilt test a distanza di una settimana di tempo l’uno dall’altro. In 15 pazienti il primo tilt test è stato effettuato  durante una stimolazione DDD-CLS (60-130 bpm) e il secondo durante una stimolazione DDD (60 bpm), mentre nei restanti 15 i tilt test sono stati effettuati con protocollo inverso (il primo durante stimolazione DDD e il secondo durante stimolazione DDD-CLS). Dai risultati è emerso che la stimolazione DDD-CLS è in grado, rispetto a quella convenzionale, di ridurre significativamente l’occorrenza della sincope indotta dal tilt test (30,0% vs. 76,7%; P<0,001). “La riduzione – scrivono gli autori dello studio – è probabilmente dovuta a un effetto significativo dell’algoritmo sulle variazioni emodinamiche indotte dal riflesso vasovagale”. Inoltre, nei soggetti che sono andati incontro a sincope con entrambe le tipologie di stimolazione quella DDD-CLS è comunque risultata in grado di ritardare l’inizio del riflesso vasovagale (da 20,8 ± 3,8 a 24,8 ± 0,9 min; P=0,032). Per quanto riguarda i parametri emodinamici, infine, la massima riduzione della pressione sistolica durante il tilt test è risultata significativamente minore con la stimolazione DDD-CLS rispetto a quella DDD (43,2 ± 30,3 vs. 65,1 ± 25,8 mmHg; P=0,004).

Conclusioni

Nei pazienti sottoposti a impianto di pacemaker per una sincope vasovagale severa e refrattaria con documentata cardioinibizione, una stimolazione “closed loop” riduce significativamente, rispetto a una stimolazione convenzionale, l’occorrenza della sincope indotta mediante tilt test. Nello specifico, si è osservato che nella maggior parte dei pazienti l’algoritmo CLS è in grado di bloccare il riflesso vasovagale prima che si verifichi, mentre nei restanti permette di ritardare l’esordio del riflesso e quindi la perdita di coscienza.  Inoltre, l’algoritmo CLS è risultato in grado di aumentare la gittata cardiaca e la pressione sanguigna.

Bibliografia
1. Occhetta E, Bortnik M, Vassanelli C. The DDDR closed loop stimulation for the prevention of vasovagal syncope: results from the INVASY prospective feasibility registry. Europace 2003; 5: 153 – 62.
2. Occhetta E, Bortnika M, Audogliob R, Vassanelli C. Closed loop stimulation in prevention of vasovagal syncope. Inotropy controlled pacing in vasovagal syncope (INVASY): a multicentre randomized, single blind, controlled study. Europace 2004; 6: 538 – 47.
3. Palmisano P, Zaccaria M, Luzzi G, et al. Closed-loop cardiac pacing vs conventional dual-chamber pacing with specialized sensing and pacing algorithms for syncope prevention in patients with refractory vasovagal syncope: results of a long-term follow-up. Europace 2012; 14: 1038 – 43.
4. Palmisano P, Dell’Era G, Russo V, et al. Effects of closed-loop stimulation vs. DDD pacing on haemodynamic variations and occurrence of syncope induced by head-up tilt test in older patients with refractory cardioinhibitory vasovagal syncope: the Tilt test-Induced REsponse in Closed-loop Stimulation multicentre, prospective, single blind, randomized study. Europace 2018; 20: 859 – 866.

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