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Ablazione transcatetere per la fibrillazione atriale: una procedura di prima o seconda linea?

A colloquio con Pasquale Santangeli, Luigi Di Biase e Andrea Natale, co-autori di un’analisi delle attuali evidenze dell’ablazione transcatetere come terapia di prima linea della fibrillazione atriale pubblicata sul Giornale Italiano di Cardiologia.

L’analisi dimostra che  l’ablazione transcatetere è superiore ai farmaci antiaritmici come terapia di prima linea in pazienti giovani con FA parossistica sintomatica senza cardiopatie associate (1). Ma questa procedura ha un rapporto costo-beneficio favorevole? Estendere le indicazioni dell’ablazione transcatetere per il trattamento della fibrillazione atriale è fattibile in un contesto italiano differente da altre realtà come quella americana?

Si parla molto di ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. Quali sono le complessità e i limiti di questa procedura? Quali sono i pro e quali i contro?

In mani esperte, l’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale ha un rischio complessivo dell’1% circa. La procedura deve essere principalmente mirata ad ottenere l’isolamento elettrico dell’ antro delle vene polmonari, che deve essere verificato con un catetere di mappaggio circolare. Studi clinici hanno concordemente dimostrato come tale procedura sia significativamente superiore alla terapia farmacologica per mantenere il ritmo sinusale nei pazienti con fibrillazione atriale. Sono in corso studi che stanno valutando se il mantenimento del ritmo sinusale sia associato ad una riduzione di altri end-point clinici quali l’ictus tromboembolico o la morte cardiovascolare. In pazienti con fibrillazione atriale non parossistica e con comorbidità (bassa frazione di eiezione, atrio molto dilatato e fibrotico, sleep apnea, età avanzata, sindrome metabolica), l’isolamento elettrico dell’antro delle vene polmonari è insufficiente a garantire un buon successo al follow-up. In questi soggetti la ablazione è molto più complessa e richiede isolamento di aree più estese dell’ atrio sinistro (ablazione di trigger non polmonari) non limitate all’isolamento elettrico delle vene polmonari.

In generale i documenti di consenso ad oggi pubblicati prevedono che l’ablazione transcatetere sia una procedura di seconda linea per il trattamento della fibrillazione atriale. Qual è il vostro pensiero basato sull’analisi delle evidenze attuali?
I documenti di consenso ad oggi pubblicati sono basati su studi eseguiti non meno di 5 anni fa. Negli ultimi 2 anni si sono accumulate evidenze in supporto dell’ablazione transcatetere come terapia di prima scelta della fibrillazione atriale. Tali evidenze derivano da studi randomizzati eseguiti negli USA e in Europa, come il MANTRA-PAF presentato al Congresso dell’American Heart Association nel 2010 e recentemente pubblicato sul New England Journal of Medicine (2), e il RAAFT-2 presentato al Congresso della Heart Rhythm Society nel 2012 ed in corso di pubblicazione (3). Tali studi hanno confermato, su una ampia popolazione, quanto era già stato evidenziato dal primo studio pilota RAAFT-1, pubblicato nel 2005, che aveva valutato l’ablazione transcatetere come terapia di prima scelta della fibrillazione atriale parossistica associata a minima cardiopatia strutturale. Siamo convinti che il prossimo documento di consenso sull’ablazione transcatetere includerà tale procedura come terapia di prima scelta in pazienti con fibrillazione atriale parossistica e minima cardiopatia strutturale. La Società Europea di Cardiologia ha introdotto per prima, nel documento di agosto 2012 (4), la possibilità di effettuare l’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale in soggetti senza cardiopatia strutturale prima di accertare la non efficacia dei farmaci antiaritmici e, quindi, come terapia di prima scelta.

Quali sono le previsioni di efficacia in un follow-up a lungo termine?
Purtroppo non ci sono dati pubblicati sull’efficacia della procedura a dieci o venti anni. Nella nostra esperienza abbiamo osservato pazienti che hanno mantenuto il ritmo sinusale per oltre dieci anni dopo una singola procedura mirata all’isolamento delle vene polmonari, e altri pazienti che hanno richiesto più procedure a causa di una “progressione” della malattia che coinvolgeva in tempi successivi aree diverse dalle vene polmonari. Abbiamo recentemente cercato di valutare quali siano i predittori di mancata risposta all’isolamento elettrico delle vene polmonari in pazienti con fibrillazione atriale parossistica isolata (senza cardiopatia strutturale). Tra i più importanti predittori vi sono l’età avanzata, il sesso femminile, la presenza di comorbidità (ad esempio, sindrome metabolica) e la durata degli episodi di fibrillazione atriale.

L’ablazione transcatetere della FA è una procedura più semplice nei paziente giovani, con scarsa cardiopatia organica e senza, che nella popolazione generale?
L’ablazione della fibrillazione in soggetti giovani (di età inferiore ai 50 anni e senza cardiopatia organica) è senza dubbio una procedura più semplice. L’isolamento elettrico delle vene polmonari con verifica mediante catetere di mappaggio circolare è nella quasi globalità dei casi in grado di ottenere un elevato successo con una singola procedura. L’attesa per essere sottoposti alla terapia ablativa (dimostrazione del fallimento di uno o più farmaci antiaritmici), la progressione della aritmia da una forma parossistica ad una forma persistente ed il conseguente invecchiamento del paziente, che spesso si associa alla comparsa di comorbidità (ad esempio, ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, obesità, ecc.), sono tutti fattori che complicano l’end-point procedurale. In questi pazienti, per nostra esperienza, i trigger provenienti dalle vene polmonari si associano alla presenza di trigger posti al di fuori di queste vene che rendono la procedura più complessa.

Nell’ambito di spending review, come attualmente in Italia, ritenete che l’ablazione transcatetere abbia un rapporto costo-beneficio favorevole?
Analisi di costo-efficacia condotte in USA e anche in Italia dall’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione hanno dimostrato che quando l’ablazione viene eseguita in centri qualificati e da operatori esperti il costo della procedura è ben inferiore alla terapia a lungo termine con i farmaci antiaritmici. Se a questi elementi aggiungiamo, la migliorata qualità di vita riportata dalla maggior parte dei pazienti sottoposti ad ablazione rispetto ai pazienti in terapia farmacologica, si può ritenere che in ambito di spending review una terapia nel lungo termine più economica (anche in caso di multiple procedure) e che migliora la qualità di vita percepita dal paziente sia un vantaggio non sottovalutabile.

Pensate che questa estensione delle indicazioni dell’ablazione transcatetere per il trattamento della fibrillazione atriale che comporta un aumento dei pazienti da trattare sia fattibile in un contesto italiano differente da altre realtà come quella americana?
L’estensione della procedura a più pazienti e, quindi, la necessità di disporre di molteplici centri non è solo un problema italiano ma mondiale che interessa anche gli USA. Noi riteniamo che l’ablazione debba essere estesa a più pazienti ma che debba essere eseguita solo in Centri ad alta qualificazione o di eccellenza. Questi due ultimi elementi ad oggi risultano essere ancora un grosso problema di valutazione sia nella identificazione e riconoscimento dei centri di eccellenza, sia nel confronto tra terapia medica (erogabile da chiunque con gli stessi risultati) ed ablazione dove l’esperienza del centro e degli operatori fanno la differenza.

Bibliografia
1. Santangeli P, Giglio AF, Di Biase L, Natale A. L’ablazione transcatetere come terapia di prima linea della fibrillazione atriale: analisi delle attuali evidenze. G Ital Cardiol online first publication
2. Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012; 367:1587-95
3. Morillo C, Verma A, Kuck KH, et al. Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-Line Treatment of Symptomatic Atrial Fibrillation: (RAAFT 2): A randomized trial. Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions; May 11, 2012; Boston, MA. Abstract LB02-1.
4. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012; 33: 2719–47. (PDF: 1,44 Mb)

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