Notizie e commenti

Il dronedarone seconda appropriatezza

Sul Giornale Italiano di Cardiologia l’opinione di un gruppo di esperti cardiologi sui criteri di appropriatezza da adottare nella pratica clinica per il trattamento della fibrillazione atriale con il dronedarone. Più di 50 gli scenari clinici esaminati.

Sono passati tre anni dall’inserimento delle linee guida europee del dronedarone quale antiaritmico di prima scelta per il mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con fibrillazione atriale (senza cardiopatie associate o con cardiopatie associate ma in assenza di un quadro di scompenso cardiaco in classe III-IV della NYHA). L’immissione in commercio del dronedarone è stata accolta con favore considerati i problemi di efficacia o tollerabilità dei farmaci antiaritmici disponibili in tale ambito clinico. Questo nuovo farmaco rappresenta un mezzo utile non solo per controllare i sintomi della malattia, ma anche per ridurre ospedalizzazioni e mortalità. Tuttavia nell’applicazione clinica incontra delle problematiche che meritano una riflessione e una valutazione sulla base delle prove di efficacia e sicurezza ad oggi disponibili.

Nell’ottica di definire una serie di raccomandazioni che aiutino a indirizzare le decisioni degli operatori clinici verso una maggiore efficacia e appropriatezza, è stato creato ad hoc un gruppo italiano di cardiologi che ha valutato mediante un processo di consenso formale (metodo RAND/UCLA) il tasso di rischio-beneficio dell’impiego di questo farmaco in vari scenari clinici. Il frutto di questo lavoro viene presentato in un Position Paper in corso di pubblicazione sul Giornale Italiano di Cardiologia, a firma di Giovanni Botto dell’Ospedale Sant’Anna di San Fermo della Battaglia (Como) e colleghi.

Lo studio

L’efficacia del dronedarone per la prevenzione delle recidive della fibrillazione atriale è stata oggetto di analisi in diversi trial clinici randomizzati. I due studi gemelli randomizzati EURIDIS e ADONIS hanno dimostrato che è  in grado di prolungare il tempo alla recidiva di fibrillazione atriale. DINYSOS ha riscontrato una minor efficacia rispetto all’amioderone nella prevenzione nel ridurre le recidive aritmiche ma una migliore tolleranza. Mentre gli studi ATHENA, ANDROMEDA e PALLAS hanno prodotto risultati opposti in termini di mortalità e di ospedalizzazioni per cause cardiovascolari; la ragione di questa difformità andrebbe ricercata nelle differenze tra le popolazioni arruolate negli studi.

Quando e in quale misura l’uso del dronedarone nella fibrillazione atriale possa essere considerato appropriato è stato dunque valutato alla luce delle evidenze disponibili applicando il metodo validato RAND/UCLA.  Questo metodo prevede una selezione della letteratura sull’argomento in questione e l’individuazione di una serie di “scenari clinici” possibili in cui corrono diversi fattori da considerare nel valutare l’appropriatezza della procedura.  Un gruppo di esperti valuta il rapporto rischio-beneficio di ciascun scenario dando una votazione in due round distinti secondo una scala di valori numerici.

Gli autori del Position Paper spiegano di aver individuato complessivamente 52 scenari clinici, 20 dei quali relativi alle indicazioni per il trattamento clinico con il dronedarone, 15 alla gestione pratica del paziente in terapia con dronedarone e i rimanenti 17 alla gestione delle complicanze e delle interazioni farmacologiche nel paziente trattato con dronedarone. Ciascuna indicazione è stata classificata come “appropriata”, “inappropriata” o “incerta” sulla base del punteggio medio ottenuto nella doppia votazione. A partire dalla classificazione degli scenari proposti è stata realizzata una raccolta di raccomandazioni da consultare nella pratica clinica quotidiana per un’ottimale gestione del paziente con fibrillazione atriale.

Raccomandazioni per le indicazioni cliniche al trattamento con dronedarone

1. L’impiego di dronedarone è ugualmente appropriato sia nella FA parossistica sia in quella persistente.
2. Nel caso di un paziente affetto da FA parossistica o persistente asintomatica, la necessità di trattamento è incerta.
3. È appropriato, nel caso di un paziente con FA parossistica o persistente sintomatica, idiopatica o con ipertensione e senza IVS, considerare dronedarone un trattamento di prima scelta come i farmaci di classe 1C e sotalolo.
4. È appropriato, nel caso di un paziente con FA parossistica o persistente sintomatica con ipertensione e con IVS, considerare dronedarone un farmaco di prima scelta come amiodarone.
5. In caso di FA parossistica o persistente sintomatica con cardiopatia ischemica nota, il posizionamento di dronedarone, rispetto a sotalolo o amiodarone, è incerto.
6. In caso di scompenso cardiaco acuto e cronico, indipendentemente dalla classe NYHA, è inappropriato utilizzare dronedarone.

Raccomandazioni per la gestione pratica del paziente in trattamento con dronedarone.
7. È inappropriato considerare persistente di lunga durata una FA di durata >6 mesi.
8. È appropriato pretrattare con dronedarone un paziente con FA persistente candidato alla cardioversione elettrica.
9. In caso di recidiva di FA parossistica è incerto se continuare la terapia con dronedarone se il paziente è oligosintomatico.
10. In caso di recidiva di FA persistente di durata <6 mesi, è inappropriato sospendere la terapia con dronedarone. In caso di recidiva di FA persistente di durata >6 mesi è raccomandabile la sospensione di dronedarone solo se si decida di abbandonare la strategia di controllo del ritmo.
11. Il passaggio a dronedarone è appropriato dopo 1 mese dalla sospensione dell’amiodarone. È incerto dopo 2 settimane, mentre non è raccomandabile subito dopo.
12. In caso di refrattarietà ai farmaci antiaritmici convenzionali, escluso amiodarone, è appropriato iniziare il trattamento con dronedarone. In caso di refrattarietà ad amiodarone non è ragionevole iniziare il trattamento con dronedarone. In caso di intolleranza ad amiodarone è appropriato iniziare il trattamento con dronedarone.
13. In caso di FA parossistica e/o persistente recidivante è appropriato utilizzare dronedarone per ridurre la frequenza ventricolare in corso di recidiva aritmica.
14. In caso di recidiva di FA in corso di trattamento cronico con dronedarone l’impiego di un farmaco di classe 1C per la cardioversione farmacologica è incerto.
15. In caso di recidive aritmiche dopo procedura di ablazione di FA è appropriato l’impiego di dronedarone.

Raccomandazioni per la gestione delle interazioni farmacologiche e delle complicanze nel paziente in trattamento con dronedarone.
16. È appropriato utilizzare dronedarone in concomitanza al trattamento con warfarin. È inappropriato utilizzare dronedarone in concomitanza al trattamento con la digitale. È possibile utilizzare con cautela dronedarone contemporaneamente a statine e/o verapamil/diltiazem, eventualmente riducendo il dosaggio di questi ultimi farmaci.
17. È appropriato usare dronedarone in pazienti con distiroidismo (ipotiroidismo o ipertiroidismo).
18. Il monitoraggio mensile del valore delle ALT non è considerato utile per prevenire l’insorgenza di epatite fulminante.  In caso di aumento della ALT <3x LSN durante il trattamento con dronedarone, la necessità di sospensione del trattamento è incerta.
19. In caso di BPCO, anche se clinicamente rilevante, è appropriato l’impiego di dronedarone per la FA. In pazienti che hanno avuto una pneumopatia secondaria al trattamento con amiodarone, anche se regredita dopo la sua sospensione, la possibilità di utilizzo di dronedarone è incerta.
20. In caso di insufficienza renale e clearance della creatinina <30 ml/min è inappropriato l’impiego di dronedarone.
21. L’utilizzo di dronedarone a dosaggio dimezzato in pazienti a rischio più alto di eventi avversi non è supportato da dati di letteratura.
22. In pazienti con età >75 anni, ipertesi e/o diabetici e/o coronaropatici con FA parossistica o persistente (profilo ATHENA) è appropriato utilizzare dronedarone.
23. Il Piano Terapeutico attuale dell’AIFA riguardante l’utilizzo di dronedarone è inappropriato. Il warning dell’EMA circa l’esecuzione mensile di test degli enzimi epatici durante il trattamento con dronedarone è inappropriato.

FA, fibrillazione atriale; IVS, ipertrofia ventricolare sinistra; NYHA, New York Heart Association. AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco; ALT, alanina aminotransferasi; BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva; EMA, European Medicines Agency; FA, fibrillazione atriale; LSN, limite superiore della norma

(Botto et al. G Ital Cardiol in corso di stampa)

 

Conclusioni

“Il dronedarone – commentano gli autori Giornale Italiano di Cardiologia – viene considerato un farmaco da utilizzarsi sia nelle fibrillazione atriale parossistiche sia in quelle persistenti, sintomatiche e non. Ciò mette in evidenza un’evoluzione del modo di gestire questo trattamento, vale a dire come un mezzo utile non solo per controllare i sintomi ma anche per ridurre ospedalizzazioni e mortalità.”

“Come terapia di prima scelta, il dronedarone entra in concorrenza con altri antiaritmici già noti (farmaci della classe 1C, sotalolo e amiodarone). Il farmaco trova impiego in tutte le situazioni cliniche principali, ad esclusione dello scompenso cardiaco in cui è controindicato, alla pari di altri antiaritmici. Nei pazienti con cardiopatia ischemica non è chiaro il posizionamento di dronedarone rispetto agli altri antiaritmici. L’uso concomitante di dronedarone con sostanze che interferiscono con l’enzima epatico CYP3A4 deve essere valutato con prudenza, anche se il suo impiego rimane possibile, mentre bisogna proscrivere questo farmaco in associazione alla digitale.”

“Secondo gli esperti il monitoraggio mensile degli enzimi epatici per prevenire eventuali rari casi di epatite fulminante è inappropriato e anche l’allarme sulla presunta interazione negativa di dronedarone con le pneumopatie dovrebbe essere valutato sulla base di dati ulteriori, essendo quelli attualmente disponibili insufficienti.”

Bibliografia

Giovanni Luca Botto, Alessandro Capucci, Antonio Raviele, et al. Criteri di appropriatezza nel trattamento della fibrillazione atriale con dronedarone: aspetti pratici. L’opinione di un gruppo di esperti cardiologi italiani. G Ital Cardiol (in corso di stampa)

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