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Pacemaker o defibrillatore con funzione di resincronizzazione cardiaca?

Risponde il Registro prospettico italiano Contak che ha confrontato la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti con scompenso cardiaco che hanno ricevuto il CRT-P o il CRT-D secondo le raccomandazioni di classe IA della Società Europea di Cardiologia. I risultati su EUROPACE.

Sia la terapia di resincronizzazione cardiaca con pacemaker biventricolare (CRT-P) sia la terapia con defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) possono ridurre la morbilità e la mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco. Quei dispositivi che combinano entrambe le funzioni di defibrillatore e CRT (CRT-D) potrebbero portare a dei risultati migliori in termini di sopravvivenza e rallentamento della progressione della malattia. Tuttavia in quali casi optare per il CRT-D piuttosto del CRT-P è un argomento piuttosto dibattuto e controverso nella pratica medica. Ad oggi infatti non esistono in letteratura studi clinici randomizzati che hanno messo a confronto diretto le due diverse procedure valutandone gli outcome a lungo termine. Le linee-guida dell’ESC raccomandano per i pazienti scompensati in classe NYHA II-IV l’impianto di CRT-P o di CRT-D, lasciando al clinico la scelta di aggiungere il defibrillatore sulla base delle caratteristiche individuale del singolo paziente e della sua aspettativa di vita.

Delle indicazioni utili nell’individuare il paziente che può ottenere maggiore vantaggio dall’utilizzo della combinazione CRT-D, provengono da metanalisi e da studi osservazionali e dai registri che raccolgono dati sul lungo termine dei pazienti sottoposti a terapia di resincronizzazione cardiaca. È proprio in questo contesto della ricerca clinica artimologica che prende posto uno studio, recentemente pubblicato su EUROPACE, che presenta una interessante analisi dei dati del registro prospettico multicentrico italiano Contak. Come spiegano gli autori l’analisi ha messo a confronto la prognosi a lungo termine di quei pazienti che hanno ricevuto il CRT-P o il CRT-D secondo la raccomandazione di classe I con livello di evidenza A della Società europea di Cardiologia (ESC).

Lo studio

Dal 2004 al 2007 il registro Contak ha raccolto i dati clinici di 620 pazienti consecutivi con scompenso cardiaco che avevano ricevuto con successo l’impianto di un device per la CRT. Di questi. 374 pazienti soddisfacevano le raccomandazioni della classe 1A dell’ESC per la terapia di resincronizzazione cardiaca con o senza defibrillatore: 266 pazienti avevano ricevuto un CRT-D e 108 un CRT-P. La sopravvivenza in questi due gruppi di pazienti è stata valutata dopo un follow-up mediano di 55 mesi.

Lo studio ha mostrato erano deceduti il 6,6% pazienti per anno del gruppo CRT-D (76/266) e il 10,4% pazienti per anno del gruppo CRT-P (44/108) (log-rank test, P = 0,020). La lettura dei dati clinici ha evidenziato che i pazienti del gruppo CRT-P erano per la maggior parte più anziani, di sesso femminile, senza una storia di aritmie ventricolare maligne e più frequentemente presentavano un’eziologia non ischemica dello scompenso cardiaco, una durata del QRS più lunga e una peggiore funzione renale.

A un’analisi univariata e multivariata, tra tutti i fattori presi in considerazione l’unico predittore indipendente di  mortalità per tutte le cause è risultata la mancanza della funzione di defibrillatore (hazard ratio, 1,97; intervallo di confidenza al 95%, 1,21–3,16; P = 0,007). Circoscrivendo l’analisi al solo gruppo CRT-D il solo fattore associato indipendentemente a una peggiore prognosi era il posizionamento del catetere LV nella vena cardiaca anteriore o posteriore (hazard ratio 2,24; intervallo di confidenza  al 95%: 1,13-4,41; P = 0,021)

Conclusioni

Gli autori concludono che i dati del registro italiano Contak confermano che i pazienti che ricevono il CRT-D nella pratica clinica differiscono da quelli che ricevano la sola CRT. Fondamentalmente l’impianto del defibrillatore con funzione di terapia di resincronizzazione potrebbe essere da preferire nei pazienti di classe IA per la CRT secondo le indicazioni dell’ESC. La combinazione di pacing biventricolare e defibrillatore ha presentato una maggiore sopravvivenza a lungo termine ed è indipendentemente associata a una migliore prognosi. Sono tuttavia necessari degli studi randomizzati che confrontano le due opzioni terapeutiche per avere una conferma.

In sintesi– Nei pazienti che rientrano nell’attuale classe di raccomandazione IA dell’ESC per la  terapia di resincronizzazione si ha una migliore sopravvivenza a lungo termine nei pazienti impiantati con CRT-D che con CRT-P.- Nella pratica clinica i pazienti che ricevano la CRT-D sono più giovani e più frequentemente hanno una cardiopatia ischemica.- La mancanza della funzione di defibrillatore rappresenta un predittore indipendente di mortalità per tutte le cause.

 

Bibliografia

Morani G, Gasparini M, Zanon F,et al. Cardiac resynchronization therapy-defibrillator improves long-term survival compared with cardiac resynchronization therapy-pacemaker in patients with a class IA indication for cardiac resynchronization therapy: data from the Contak Italian Registry. Europace 2013; 15: 1273-9.

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