Associazioni di farmaci con i nuovi anticoagulanti orali

Con l’ingresso nella pratica clinica dei nuovi anticoagulanti orali (NOAC) si rende necessario – e non solo per i cardiologi – valutare le possibili interazioni di queste nuove molecole con altri farmaci che il paziente con fibrillazione atriale non valvolare può avere necessità di assumere.

In queste tabelle sinottiche di facile consultazione – aggiornate a gennaio del 2017 – vengono riportate le associazioni di farmaci con i NOAC che vengono classificate, sulla base delle conoscenze ad oggi disponibili, come associazioni possibili (per interazione farmacologica assente o non rilevante dal punto di vista clinico), possibili ma non cautela, possibili ma con riduzione di dosaggio, non possibili o non note perché non ancora adeguatamente studiate.

Questo utile strumento di lavoro può essere trovato anche a questo indirizzo web www.NOACforAF.it

ViaDabigatranApixabanEdoxabanRivaroxaban
Farmaci antiaritmici
AmiodaroneCompetizione moderata P-gpPossibilePossibilePossibilePossibile, usare con cautela se CleaCreat
DigossinaCompetizione P-gpNessun effettoNon dati disponibiliNessun effettoNessun effetto
DiltiazemCompetizione P-gp
Debole inibizione del CYP3A4
Nessun effettoPossibileNon dati disponibiliPossibile, usare con cautela se CleaCreat 15-50 ml/min
DronedaroneCompetizione P-gp
Inibizione del CYP3A4
ControindicatoPochi dati a disposizione; usare con cautelaRiduzione della dosePochi dati a disposizione; usare con cautela
ChinidinaCompetizione P-gpPossibileNon dati disponibiliPossibilePochi dati a disposizione; usare con cautela
VerapamilCompetizione P-gp
Debole inibizione del CYP3A4
Riduzione della doseNon dati disponibiliPossibileEffetti minori: usare con cautela se CleaCreat 15-50 ml/min
ViaDabigatranApixabanEdoxabanRivaroxaban
Altri farmaci cardiovascolari
AtorvastatinaCompetizione P-gp
Inibizione del CYP3A4
Nessun effettoNon dati disponibiliNessun effettoNessun effetto
Antibiotici
Claritromicina; EritromicinaCompetizione moderata P-gp
Inibizione CYP3A4
PossibileNon dati disponibiliRiduzione della dosePossibile
Rifampicina***Induttore P-gp/BCRP e CYP3A4/CYP2J2Associazione da usare con cautelaAssociazione da usare con cautelaAssociazione da usare con cautelaAssociazione da usare con cautela
Farmaci antivirali
Inibitori della proteasi dell’HIVCompetizione o induttori di P-gp e BCRP
Inibizione del CYP3A4
ControindicatoControindicatoControindicatoControindicato
Farmaci antifunginei
FluconazoloInibizione moderata del CYP3A4Non dati disponibiliNon dati disponibiliNon dati disponibiliPossibile
Itraconazolo
Ketoconazolo
Posaconazolo Voriconazolo
Importante competizione con P-gp e BCRP
Inibizione CYP3A4
ControindicatoControindicatoRiduzione della doseControindicato
Farmaci immunosoppressori
Ciclosporina
Tacrolimus
Competizione P-gpControindicatoNon dati disponibiliRiduzione della doseNon dati disponibili
FANS
NaprosseneCompetizione P-gpNon dati disponibiliPossibileNessun effettoNon dati disponibili
Antiacidi
H2B
IPP
Idrossido Al-Mg
Assorbimento GINessun effettoNessun effettoNessun effettoNessun effetto
Altri farmaci
Carbamazepina*** Fenobarbital*** Fenitoina***
Erba di San Giovanni***
Induttore P-gp/BCRP e CYP3A4/CYP2J2Associazione da usare con cautelaAssociazione da usare con cautelaAssociazione da usare con cautelaAssociazione da usare con cautela
ViaDabigatranApixabanEdoxabanRivaroxaban
Altri fattori che possono influenzare la concentrazione plasmatica del farmaco
Età ≥ 80 anniAumento del livello plasmatico di NOARiduzione della dosePossibilePossibilePossibile
Età ≥ 75 anniAumento del livello plasmatico di NOAPossibilePossibilePossibilePossibile
Peso ≤ 60 KgAumento del livello plasmatico di NOAPossibilePossibileRiduzione della dosePossibile
Altri fattori che posso aumentare il rischio emorragicoAumento del livello plasmatico di NOAInterazioni farmacodinamiche (farmaci antiaggreganti, FANS, altri anticoagulanti); storia di sanguinamenti gastrici; recenti interventi chirurgici di organi critici (encefalo, occhio); trombocitopenia; HAS-BLED ≥ 3

Legenda

Abbreviazioni
P-gp = Glicoproteina P; ClearCreat: Clearence della creatinina; BCRP = breast cancer resistance protein; NOA = nuovi anticoagulanti orali; FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei; H2B= H2-bloccanti; IPP = inibitori della pompa protonica; GI = gastrointestinale.

Colori
Rosso: controindicato / non raccomandato
Arancione: Consigliata riduzione della dose
Giallo: Considerare riduzione della dose se coesistono 2 o più fattori “gialli”
Rosa: Pochi dati in letteratura, usare con cautela
Grigio: dati di letteratura non disponibili
Marrone e verde: vedi ***

*** Alcune interazioni possono portare ad una riduzione della concentrazione plasmatica dei NOA, contrariamente alla maggior parte delle interazioni che portano ad un aumento della concentrazione degli anticoagulanti. Il colore marrone indica una controindicazione all’uso simultaneo dei due farmaci. I casi colorati in verde indicano che vi è una riduzione della concentrazione plasmatica del farmaco, che tuttavia non sembra essere clinicamente rilevante. Finché non saranno disponibili ulteriori dati l’uso concomitante di questi farmaci con i NOA dovrebbe essere attuato con cautela ed evitato quando possibile.

Per saperne di più

Informazioni aggiornate possono essere disponibili al sito www.NOACforAF.eu

Bibliografia

Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updates European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015. doi:10.1093/europace/euv309.

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