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Associazioni di farmaci con i nuovi anticoagulanti orali

Scritto il: 25 febbraio 2014

Con l’ingresso nella pratica clinica dei nuovi anticoagulanti orali (NOAC) si rende necessario – e non solo per i cardiologi – valutare le possibili interazioni di queste nuove molecole con altri farmaci che il paziente con fibrillazione atriale non valvolare può avere necessità di assumere.

In queste tabelle sinottiche di facile consultazione – aggiornate a gennaio del 2017 – vengono riportate le associazioni di farmaci con i NOAC che vengono classificate, sulla base delle conoscenze ad oggi disponibili, come associazioni possibili (per interazione farmacologica assente o non rilevante dal punto di vista clinico), possibili ma non cautela, possibili ma con riduzione di dosaggio, non possibili o non note perché non ancora adeguatamente studiate.

Questo utile strumento di lavoro può essere trovato anche a questo indirizzo web www.NOACforAF.it

Via Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban
Farmaci antiaritmici
Amiodarone Competizione moderata P-gp Possibile Possibile Possibile Possibile, usare con cautela se CleaCreat
Digossina Competizione P-gp Nessun effetto Non dati disponibili Nessun effetto Nessun effetto
Diltiazem Competizione P-gp
Debole inibizione del CYP3A4
Nessun effetto Possibile Non dati disponibili Possibile, usare con cautela se CleaCreat 15-50 ml/min
Dronedarone Competizione P-gp
Inibizione del CYP3A4
Controindicato Pochi dati a disposizione; usare con cautela Riduzione della dose Pochi dati a disposizione; usare con cautela
Chinidina Competizione P-gp Possibile Non dati disponibili Possibile Pochi dati a disposizione; usare con cautela
Verapamil Competizione P-gp
Debole inibizione del CYP3A4
Riduzione della dose Non dati disponibili Possibile Effetti minori: usare con cautela se CleaCreat 15-50 ml/min
Via Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban
Altri farmaci cardiovascolari
Atorvastatina Competizione P-gp
Inibizione del CYP3A4
Nessun effetto Non dati disponibili Nessun effetto Nessun effetto
Antibiotici
Claritromicina; Eritromicina Competizione moderata P-gp
Inibizione CYP3A4
Possibile Non dati disponibili Riduzione della dose Possibile
Rifampicina*** Induttore P-gp/BCRP e CYP3A4/CYP2J2 Associazione da usare con cautela Associazione da usare con cautela Associazione da usare con cautela Associazione da usare con cautela
Farmaci antivirali
Inibitori della proteasi dell’HIV Competizione o induttori di P-gp e BCRP
Inibizione del CYP3A4
Controindicato Controindicato Controindicato Controindicato
Farmaci antifunginei
Fluconazolo Inibizione moderata del CYP3A4 Non dati disponibili Non dati disponibili Non dati disponibili Possibile
Itraconazolo
Ketoconazolo
Posaconazolo Voriconazolo
Importante competizione con P-gp e BCRP
Inibizione CYP3A4
Controindicato Controindicato Riduzione della dose Controindicato
Farmaci immunosoppressori
Ciclosporina
Tacrolimus
Competizione P-gp Controindicato Non dati disponibili Riduzione della dose Non dati disponibili
FANS
Naprossene Competizione P-gp Non dati disponibili Possibile Nessun effetto Non dati disponibili
Antiacidi
H2B
IPP
Idrossido Al-Mg
Assorbimento GI Nessun effetto Nessun effetto Nessun effetto Nessun effetto
Altri farmaci
Carbamazepina*** Fenobarbital*** Fenitoina***
Erba di San Giovanni***
Induttore P-gp/BCRP e CYP3A4/CYP2J2 Associazione da usare con cautela Associazione da usare con cautela Associazione da usare con cautela Associazione da usare con cautela
Via Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban
Altri fattori che possono influenzare la concentrazione plasmatica del farmaco
Età ≥ 80 anni Aumento del livello plasmatico di NOA Riduzione della dose Possibile Possibile Possibile
Età ≥ 75 anni Aumento del livello plasmatico di NOA Possibile Possibile Possibile Possibile
Peso ≤ 60 Kg Aumento del livello plasmatico di NOA Possibile Possibile Riduzione della dose Possibile
Altri fattori che posso aumentare il rischio emorragico Aumento del livello plasmatico di NOA Interazioni farmacodinamiche (farmaci antiaggreganti, FANS, altri anticoagulanti); storia di sanguinamenti gastrici; recenti interventi chirurgici di organi critici (encefalo, occhio); trombocitopenia; HAS-BLED ≥ 3

Legenda

Abbreviazioni
P-gp = Glicoproteina P; ClearCreat: Clearence della creatinina; BCRP = breast cancer resistance protein; NOA = nuovi anticoagulanti orali; FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei; H2B= H2-bloccanti; IPP = inibitori della pompa protonica; GI = gastrointestinale.

Colori
Rosso=controindicato/non raccomandato
Arancione: Consigliata riduzione della dose
Giallo: Considerare riduzione della dose se coesistono 2 o più fattori “gialli”
Rosa: Pochi dati in letteratura, usare con cautela
Grigio: dati di letteratura non disponibili
Marrone e verde: vedi ***

*** Alcune interazioni possono portare ad una riduzione della concentrazione plasmatica dei NOA, contrariamente alla maggior parte delle interazioni che portano ad un aumento della concentrazione degli anticoagulanti. Il colore marrone indica una controindicazione all’uso simultaneo dei due farmaci. I casi colorati in verde indicano che vi è una riduzione della concentrazione plasmatica del farmaco, che tuttavia non sembra essere clinicamente rilevante. Finché non saranno disponibili ulteriori dati l’uso concomitante di questi farmaci con i NOA dovrebbe essere attuato con cautela ed evitato quando possibile.

Per saperne di più

Informazioni aggiornate possono essere disponibili al sito www.NOACforAF.eu

Bibliografia

Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updates European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015. doi:10.1093/europace/euv309.


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