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Cardiomiopatia non ischemica e impianto di ICD: nuove evidenze

Pubblicato il 27 aprile 2017

Il ruolo dell’ICD per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di eziologia non ischemica è rimasto a lungo controverso. I primi trial a valutare l’efficacia della terapia con ICD in questi pazienti e il recente trial Danish non hanno dato risultati soddisfacenti riguardo alla riduzione della mortalità per qualsiasi causa. Una metanalisi, recentemente pubblicata sulla rivista JAMA Cardiology, ha valutato l’efficacia dell’impianto di ICD per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa in una popolazione di pazienti con cardiomiopatia di eziologia non ischemica.

La morte cardiaca improvvisa è responsabile di circa il 50% dei decessi per cause cardiache nel mondo e colpisce annualmente circa 350.000-450.000 persone nei soli Stati Uniti d’America. Il cardioverter defibrillatore impiantabile (ICD) rimane, ad oggi, l’unica terapia efficace per prevenire la morte cardiaca improvvisa in pazienti ad alto rischio, dato che nessun farmaco antiaritmico ha mostrato benefici simili a quelli apportati dall’ICD in termini di sopravvivenza. Sebbene esistano linee guida internazionali all’impianto dei defibrillatori automatici per la prevenzione primaria e secondaria della morte cardiaca improvvisa , le indicazioni all’impianto di ICD sono in continuo aggiornamento sulla base dei più recenti studi e trial clinici, al fine di rendere più preciso il processo di selezione.

Il ruolo dell’ICD per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di eziologia non ischemica è rimasto a lungo controverso. Recentemente, il trial clinico DANISH (1), ha riportato una riduzione della MCI ma non della mortalità totale in una popolazione di pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico ad eziologia non ischemica, frazione d’eiezione ventricolare sinistra ≤ 35%, sintomatici nonostante terapia farmacologica ottimizzata (classe NYHA II o III) e con valori elevati di NT-proBNP. La metanalisi di Sana M. Al-Khatib e collaboratori, pubblicata su JAMA Cardiology, ha valutato l’efficacia sulla mortalità totale dell’impianto di ICD in prevenzione primaria in una popolazione di pazienti con cardiomiopatia non ischemica (2).

Lo studio

La metanalisi ha analizzato i dati rilativi a 4 trial clinici: il DEFINITE (3), il CAT (4), lo SCD-HeFT (5) ed il DANISH (1) trial, per un totale di 1874 pazienti, di cui 937 nel gruppo ICD e 937 nel gruppo terapia medica. I risultati hanno evidenziato un significativo beneficio sulla mortalità per qualsiasi causa legato all’impianto di ICD in pazienti con cardiomiopatia di eziologia non ischemica. Tali risultati sono stati confermati da due analisi di sensibilità: la prima ha escluso il trial CAT, a causa del numero limitato di pazienti arruolati e del follow-up più breve, la seconda il trial DANISH, in considerazione delle differenze cronologiche nel completamento dello studio rispetto agli altri tre trial.

Conclusioni

I pazienti con scompenso cardiaco e bassa frazione d’eiezione, affetti da cardiomiopatia di eziologia non ischemica, sottoposti ad impianto di ICD per la prevenzione primaria della MCI, presentano una mortalità per qualsiasi causa significativamente minore rispetto ai pazienti sottoposti a terapia medica ottimale. Tali risultati sono in linea con l’orientamento delle attuali linee guida. Ulteriori studi sono necessari per confermare il reale beneficio dell’impianto di ICD in prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa non ischemica.

Domenico Giovanni Della Rocca, MD
Dipertimento di Cardiologia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata

Bibliografia
1. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, et al; DANISH Investigators. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016; 375: 1221-30.
2. Al-Khatib SM, Fonarow GC, Joglar JA, et al. Primary Prevention Implantable Cardioverter Defibrillators in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy. A Meta-analysis. JAMA Cardiol doi:10.1001/jamacardiolo.2017.0630
3. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al; Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350: 2151-8.
4. Bänsch D, Antz M, Boczor S, et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002; 105: 1453-8.
5. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225-37.


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