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La nuova Venice Chart, il documento di consenso internazionale sull’ablazione della fibrillazione atriale

Pubblicato il 27 agosto 2012

Intervista ad Antonio Raviele, coordinatore della Task force del Venice Chart International Consensus Document on Atrial Fibrillation Ablation – 2011 Update, Co-chair Scientific Documents Committee EHRA, Presidente dell’ALiance to Fight Atrial fibrillation.

La Venice Chart è un documento di consenso internazionale sull’ablazione della fibrillazione atriale. È stato preparato e pubblicato nella sua versione originale nel 2007 in occasione di Venice Arrhythmias, il convegno mondiale sulle aritmie cardiache che si tiene ogni due anni a Venezia presso la Fondazione Giorgio Cini. Quale consensus tra i maggiori esperti a livello internazionale nel settore, la Venice Chart rappresenta un documento fondamentale di riferimento per la procedura di ablazione della fibrillazione atriale basato sull’opinione di specialisti riconosciuti della materia. In effetti, le evidenze scientifiche a oggi disponibili su questa terapia non sono sufficientemente forti per redigere una linea guida ad hoc e la Venice Chart supplisce egregiamente a questa mancanza.

Recentemente, nel 2011, un update della Venice Chart che rappresenta la seconda edizione del documento è stato messo a punto. L’aggiornamento pubblicato sul Journal of Cardiovascular Electrophysiology (1) – spiega Antonio Raviele, primo autore del lavoro e coordinatore con Andrea Natale della Task-force che ha prodotto il documento – si è reso necessario per rifare il punto della situazione alla luce dei vari progressi e delle nuove conoscenze acquisite sulla pratica ablativa dal 2007 al 2011.

Quali sono le aree più critiche che hanno richiesto un aggiornamento?
Elencherei le tecniche e le tecnologie per l’ablazione trans-catetere, gli end-point, la preparazione e il trattamento del paziente prima, durante e dopo la procedura (in particolare per quanto riguarda la terapia con anticoagulanti e antiaritmici) e il follow-up, cioè sul come seguire il paziente dopo l’intervento. Un altro punto fondamentale dell’aggiornamento riguarda specificamente l’outcome dell’ablazione. Nel 2007 erano disponibili pochi dati sul successo di una procedura così giovane qual era l’ablazione. Questi cinque anni sono serviti per tracciare un follow-up a lungo termine e, conseguentemente, raccogliere delle indicazioni più chiare su quando proporre questa terapia nelle diverse situazioni cliniche.

Come preparare il paziente all’ablazione?
La Venice Chart raccomanda di iniziare la terapia anticoagulante orale (se non era già in atto) almeno un mese prima della procedura in tutti i pazienti, ad eccezione dei soggetti con fibrillazione atriale parossistica o persistente che dimostrino un ritmo sinusale costante in questa fase preparatoria e che siano a rischio tromboembolico basso. Salvo queste categorie di pazienti, in tutti gli altri casi è necessaria la terapia anticoagulante orale per il rischio di complicanze peri-procedurali gravi quali l’ictus cerebrale e gli eventi trombo-embolici periferici. Infatti, nel caso in cui sia già presente un trombo nell’atrio sinistro, nel corso della procedura si corre il pericolo che il trombo si mobilizzi e che si abbia un’embolia, soprattutto a livello cerebrale. Per escludere la presenza di un trombo nell’atrio o nell’auricola di sinistra, il documento di consenso consiglia di eseguire un ecocardiogramma trans-esofageo immediatamente prima della procedura. Se si riscontra la presenza di un trombo, l’ablazione trans-catetere deve essere rinviata e la terapia anticoagulante orale ripresa e continuata sino a che un nuovo ecocardiogramma trans-esofageo non documenti la scomparsa del trombo.
In previsione della procedura, è anche consigliabile eseguire una TAC o una risonanza magnetica nucleare (RMN) cardiaca per avere un’idea più precisa dell’anatomia delle vene polmonari e dell’atrio di sinistra nel singolo paziente e, in tal modo, aumentare le percentuali di successo e ridurre il tasso di complicanze dell’ablazione. Le immagini raccolte possono poi anche essere utilizzate per un migliore allineamento dei punti e una più precisa ricostruzione delle strutture cardiache sulle mappe elettro-anatomiche ottenute, in corso di procedura, con i sistemi di mappaggio CARTO e NavX .

Un tema discusso riguarda la possibilità di eseguire la procedura in corso di terapia anticoagulante orale e la possibilità di interrompere questa terapia dopo una procedura di ablazione apparentemente coronata da successo. La Venice Chart 2011 ha apportato dei cambiamenti al riguardo?
Nella prima edizione, la Venice Chart raccomandava la sospensione dell’anticoagulante orale cinque giorni prima della procedura e la sua sostituzione con l’eparina a basso peso molecolare sottocute da interrompere ventiquattro ore prima dell’ablazione per contenere il rischio di emorragie locali in sede di accesso venoso e di tamponamento cardiaco. Una delle novità principali introdotte nell’edizione del 2011 è la possibilità di continuare la terapia anticoagulante orale con l’inibitore della vitamina K e fare la procedura con un INR (International Normalized Ratio) in range terapeutico (tra due e tre). Infatti, diversi studi hanno dimostrato che in questo modo si riduce il rischio tromboembolico e non aumenta il rischio emorragico, in particolare quello di tamponamento cardiaco. Questo tipo di approccio oltre che più maneggevole sembra, pertanto, anche più sicuro.
Per quanto riguarda la terapia anticoagulante orale dopo la procedura si è a lungo discusso tra gli esperti se la stessa possa essere sospesa nei soggetti in cui l’ablazione ha avuto “successo”. Si è convenuto che nei primi tre/sei mesi post-ablazione la terapia deve essere mantenuta in tutti i pazienti, anche in quelli che non hanno recidive, perché in seguito alle lesioni del tessuto atriale si possono formare dei trombi ed esiste, pertanto, un rischio consistente di eventi embolici. Il rischio si riduce una volta che il processo di cicatrizzazione è completato e si è riformato l’endotelio. Dopo questo periodo di tre/sei mesi si deve valutare se continuare la terapia anticoagulante orale nei pazienti “apparentemente guariti”. Nei soggetti a rischio medio-basso (CHADS2 score ≤ 1) la terapia anticoagulante orale può essere sostituita con l’aspirina a basso dosaggio. Invece, nei soggetti a rischio tromboembolico elevato (CHADS2 score ≥ 2) il discorso diventa più complicato e le opinioni sono contrastanti. Alcuni lavori in letteratura hanno dimostrato che in questi soggetti, in assenza di recidive di fibrillazione atriale, la sospensione della terapia anticoagulante orale è sicura e non comporta un rischio maggiore d’ictus cerebrale. Tuttavia va detto che questi lavori non sono randomizzati e sono stati condotti su un numero relativamente piccolo di pazienti. La maggior parte degli esperti ha, quindi, concordato che, nei soggetti a rischio trombo-embolico elevato, al momento è prudente continuare la terapia anticoagulante orale a tempo indeterminato.

Sulla scelta dell’anticoagulante è cambiato qualcosa alla luce degli anticoagulanti orali di nuova generazione, dabigratan, rivaroxaban e apixaban?
Quando il documento è stato aggiornato, l’unico lavoro pubblicato sugli anticoagulanti orali di nuova generazione era il RELY riguardante il dabigatran. Non erano, invece, stati ancora pubblicati i dati sul rivaroxaban e apixaban. Pertanto, nella Venice Chart si fa cenno solo al possibile impiego del dabigratan in alternativa agli inibitori della vitamina K senza, però, arrivare a delle affermazioni conclusive. Infatti, all’epoca non esistevano studi specifici condotti con questo farmaco in soggetti candidati ad ablazione della fibrillazione atriale. Oggi si sa che l’impiego del dabigatran in questi soggetti è almeno altrettanto efficace e sicuro di quello degli inibitori della vitamina K.

Quali sistemi a punteggio la Venice Chart 2011 raccomanda per una corretta stratificazione del rischio di trombo-embolia e di sanguinamento nei soggetti candidati ad ablazione della fibrillazione atriale?
Come detto in precedenza, a tutt’oggi non sono disponibili sull’argomento dei dati provenienti da trial randomizzati. In realtà, alcuni studi prospettici e randomizzati sono iniziati (vedi OAT) ma i risultati si conosceranno solo più avanti nel tempo. Pertanto, al momento, per la stratificazione del rischio trombo-embolico ed emorragico dei pazienti con fibrillazione atriale da sottoporre ad ablazione si adottano gli stessi metodi abitualmente applicati nella popolazione generale dei pazienti con fibrillazione atriale. Per la stratificazione del rischio trombo-embolico si usa il sistema a punteggio CHADS2. Con tale sistema i pazienti con punteggio ≤ 1 si considerano a rischio medio-basso, a meno che non abbiano delle recidive aritmiche post-ablazione, e quelli con punteggio ≥ 2 a rischio elevato. Ovviamente, potrebbe essere usato anche il sistema a punteggio CHA2DS2-VASc raccomandato dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia ma, essendo la Venice Chart un documento di consenso internazionale, si è preferito impiegare il sistema a punteggio CHADS2 che è più diffuso a livello internazionale. Per la stratificazione del rischio emorragico, la Venice Chart non fa riferimento ad alcun sistema ma è chiaro che può essere utilizzato qualsiasi score validato, in particolare il sistema a punteggio HASBLED raccomandato dalla Società Europea di Cardiologia.

Farmaci antiaritmici: cosa fare?
Generalmente si raccomanda di sospendere i farmaci antiaritmici prima dell’ablazione per un tempo sufficientemente lungo a permetterne l’eliminazione (5 emivite). Lo scopo è di evitare gli effetti confondenti che la loro presenza in circolo potrebbe avere circa il reale risultato della procedura. Infatti, in caso di mancata interruzione, c‘è il rischio che durante la procedura le vene polmonari appaiano isolate, ma in realtà ciò potrebbe essere dovuto all’effetto combinato dei farmaci antiaritmici e delle lesioni eseguite. Con la sospensione della terapia, invece, si ha la certezza che il risultato ottenuto è riconducibile esclusivamente all’ablazione. Dopo la procedura, la somministrazione dei farmaci antiaritmici è abitualmente ripresa nelle 4-6 settimane successive all’ablazione, al fine di prevenire le recidive aritmiche precoci post-procedura. Dopo questo periodo il loro impiego può essere interrotto, salvo che il paziente non presenti nuovi episodi di fibrillazione atriale e si rinunci a eseguire un nuovo tentativo di ablazione.

Come seguire i pazienti nel corso del follow-up per tenere sotto controllo le recidive aritmiche?
Il modo come sono seguiti i pazienti dopo una procedura di ablazione è molto importante perché gli episodi di fibrillazione atriale non sono sempre sintomatici, anzi frequentemente sono del tutto silenti. Pertanto non ci si può fidare solo della sintomatologia per valutare il successo della procedura né per scegliere se e quando sospendere la terapia anticoagulante orale. In presenza di recidive aritmiche, il paziente è a rischio trombo-embolico e la terapia anticoagulante orale va prescritta, indipendentemente dalla presenza di sintomi. Al fine di eliminare il dubbio circa l’esistenza di episodi di fibrillazione atriale non avvertiti dal paziente, è necessario mettere in atto qualche forma di monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale. A tal riguardo il documento consiglia di eseguire almeno un Holter di 24-48 ore a un mese, tre mesi, sei mesi e poi ogni sei mesi. Un’altra soluzione, certamente più adeguata per scoprire episodi aritmici silenti, è l’utilizzo di sistemi di monitoraggio che permettono una trasmissione giornaliera trans-telefonica di un tracciato ECG di qualche secondo o Holter ripetuti per 7 giorni consecutivi o, meglio ancora, l’impianto sottocutaneo di un loop recorder.

Per i rischi di complicanze associate alla procedura, l’ablazione è stata per lungo tempo considerata una terapia di seconda scelta in tutti i casi e quindi una terapia cui ricorrere solo quando la profilassi con farmaci antiaritmici è inefficace. Continua a essere, anche oggi, una terapia di seconda scelta?
Qualcosa sta cambiando. L’ablazione, oggi, è considerata come una possibile terapia di prima scelta nei soggetti con fibrillazione atriale parossistica, frequentemente recidivante e sintomatica, in assenza di una cardiopatia sottostante o in presenza di una cardiopatia minima come, ad esempio, una cardiopatia ipertensiva iniziale. Si tratta per lo più di soggetti giovani. In questi casi si può ricorrere direttamente all’ablazione, senza la necessità di dover tentare prima la profilassi con farmaci antiaritmici. Questa è una novità importante dell’ultima edizione della Venice Chart che i cardiologi generalisti debbono conoscere e prendere seriamente in considerazione perché di solito sono loro che valutano se e quando inviare un paziente con fibrillazione atriale ai centri di elettrofisiologia specializzati in ablazione.

Per quanto riguarda le tecniche della procedura di ablazione quale approccio raccomanda la Venice Chart?
L’approccio principale rimane l’isolamento elettrico delle vene polmonari. Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica, ciò è in genere sufficiente a conseguire un risultato clinico soddisfacente. Nei pazienti, invece, con fibrillazione atriale persistente o con fibrillazione atriale persistente di lunga durata, la Venice Chart consiglia di aggiungere all’isolamento delle vene polmonari altre lesioni, quali l’ablazione dei potenziali atriali frammentati complessi, i cosiddetti CFAE, o la creazione di lesioni lineari nell’atrio sinistro a livello dell’istmo mitralico e/o della parete posteriore e/o del tetto.

Quali pazienti sono candidati all’ablazione chirurgica?
L’ablazione chirurgica è una valida alternativa quando il paziente con fibrillazione atriale si deve già sottoporre a un intervento cardiochirurgico per altro motivo (quale sostituzione di una valvola o intervento di bypass aorto-coronarico). In questi casi il chirurgo deve aggiungere l’isolamento elettrico delle vene polmonari all’intervento chirurgico principale. Oppure si può ricorrere all’ablazione chirurgica, in genere in toracoscopia o in mini-toracotomia, in caso di fallimento dell’ablazione trans-catetere, soprattutto dopo più di un tentativo. In questi casi la procedura chirurgica è considerata come una terapia “da ultima spiaggia”.

Quale training degli operatori è richiesto per eseguire l’ablazione trans-catetere?
L’ablazione trans-catetere è una proceduta complessa non priva di rischi. Il documento di consensus raccomanda che, come tale, la terapia deve essere praticata esclusivamente in centri specializzati e da personale esperto. I requisiti di competenza richiesti dalla Venice Chart sono che l’operatore medico abbia eseguito almeno 30-50 procedure di ablazione con un tutor e che abbia eseguito almeno 10 punture trans-settali. Questi requisiti sono indispensabili per poter effettuare procedure di ablazione della fibrillazione atriale come primo operatore.

In termini di spesa l’ablazione della fibrillazione atriale conviene?
Rispetto ai farmaci la procedura ablativa ha un costo maggiore (utilizzo di materiale di consumo, in particolare cateteri per il mappaggio e l’ablazione, disponibilità di una sala di elettrofisiologia ben attrezzata e impiego di personale medico, infermieristico e tecnico altamente qualificato) che deve essere ammortizzato nel tempo. L’ablazione diventa una procedura costo-efficace rispetto alla terapia con farmaci antiaritmici dopo un tempo variabile che va da due a cinque anni. Superato questo periodo, il costo iniziale della procedura si annulla e si ha solo un vantaggio economico rispetto ai farmaci. L’ampia variabilità di tempo riportata in letteratura per ammortizzare i costi iniziali dell’ablazione trans-catetere dipende da svariati fattori, in particolare le caratteristiche dei pazienti trattati, l’esperienza e il volume di attività del centro, il tipo e la qualità del materiale utilizzato in corso di procedura e il numero di operatori impiegati.

27 agosto 2012
Bibliografia
1. Raviele A. et al. Venice Chart International Consensus Document on Atrial Fibrillation Ablation: 2011 Update. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923

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