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Impianto di CRT-D in persistenza di vena cava superiore sinistra

Pubblicato il 25 febbraio 2013

Stabilità a lungo termine del catetere per il ventricolo sinistro in un paziente con vena cava superiore sinistra perisitente senza vena innominata

Massimo Zecchin, MD, Silvia Magnani, MD, Marzia Debiasio, MD, Laura Vitali Serdoz, MD, Gianfranco Sinagra, PhD

Struttura Complessa di Cardiologia, Ospedali Riuniti di Trieste, Trieste

 

Il caso clinico

Nel 2007 un uomo di 56 anni affetto da cardiopatia dilatativa, con precedente chiusura di un ampio difetto interventricolare, coronarie nella norma e severa disfunzione ventricolare sinistra (FE 22%) in terapia medica ottimizzata, ci venne segnalato per l’impianto di un device per resincronizzazione cardiaca (CRT-D). Il paziente, in classe NYHA II, presentava un’insufficienza renale lieve e un diabete mellito tipo II. Negava palpitazioni vertigini o sincopi. All’ECG: ritmo sinusale, dilatazione atriale sinistra, BAV1° (PR 240 ms), blocco di branca sinistro completo (QRS 180 ms). All’ecocardiogramma: dilatazione biventricolare importante (DTDVsin 71 mm), insufficienza mitralica e tricuspidale lievi, dilatazione biatriale (Asin34 cm2 and Adx 25 cm2), marcata dilatazione del seno coronarico che non venne valorizzata. Al test cardiopolmonare: consumo d’ossigeno al picco di 12 ml/kg/min, soglia anaerobica di 7 ml/kg/min. Nel 2007 le indicazioni alla resincronizzazione includevano solo i pazienti importantemente sintomatici (NYHA III-IV), ma considerati i risultati del consumo d’ossigeno si decise di eseguire l’impianto del CRT-D (Concerto C 174 AWK – Medtronic).

Durante la procedura tramite accesso venoso succlavio sinistro il catetere prese una via anomala rimanendo nella parte sinistra del torace. La flebografia mostrò una vena cava superiore sinistra persistente (VCSSP) che drenava nel seno coronarico senza vena anonima di connessione tra vena cava superiore di destra e sinistra.

Un elettrodo a single coil (Sprint Fidelis 6931 – Medtronic) fu inserito attraverso la VCSSP nell’atrio destro, spinto attraverso la tricuspide e fissato alla parete inferiore del ventricolo destro facendo un loop con uno stiletto modellato a mano. L’elettrodo per l’atrio destro (Capsurefix Novus 5076 – Medtronic) venne fissato alla parete laterale.

Non fu possibile eseguire venografia selettiva del seno coronarico a causa sia dell’ampio ostio sia dell’approccio distale pertanto l’elettrodo per il ventricolo sinistro (Attain 4193-88 CM UNI – Medtronic) venne inserito attraverso la VCSSP e il seno coronarico fino a raggiungere una posizione stabile nella vena cardiaca laterale (figura 1). La soglia dell’atrio destro, del ventricolo destro e del ventricolo sinistro risultarono rispettivamente 1,5, 0,5 e 0,5 V a 0,5 ms senza stimolazione del nervo frenico.

Figura 1. La flebografia dal braccio sinistro eseguita durante la procedura (proiezione antero-posteriore) mostra una vena cava superiore sinistra persistente che drena in un ampio seno coronarico attraverso cui vengono posizionati gli elettrodi.

Figura 1. La flebografia dal braccio sinistro eseguita durante la procedura (proiezione antero-posteriore) mostra una vena cava superiore sinistra persistente che drena in un ampio seno coronarico attraverso cui vengono posizionati gli elettrodi.

In figura 2 la radiografia eseguita due giorni dopo l’impianto. L’ECG mostrava una morfologia del QRS compatibile con la stimolazione biventricolare con una durata del QRS di 140 ms.

Figura 2. La radiografia del torace mostra un elettrodo defibrillatore fissato sulla parete inferiore del ventricolo destro (VDx) vicino all’apice, l’elettrodo fissato alla parete laterale dell’atrio destro (ADx) e l’elettrodo per il ventricolo sinistro inserito in una vena laterale del seno coronarico (SC).

Figura 2. La radiografia del torace mostra un elettrodo defibrillatore fissato sulla parete inferiore del ventricolo destro (VDx) vicino all’apice, l’elettrodo fissato alla parete laterale dell’atrio destro (ADx) e l’elettrodo per il ventricolo sinistro inserito in una vena laterale del seno coronarico.

Il paziente venne seguito con un follow-up clinico ed ecocardiografico per i successivi cinque anni. Dal secondo mese fu evidente il rimodellamento inverso e la risposta clinica, fino alla normalizzazione della funzione ventricolare sinistra che si è mantenuta nel tempo. I cateteri sono rimasti stabili e le soglie di pacing non hanno subito variazioni significative (tabella 1). Un intervento appropriato per interrompere una tachicardia ventricolare (170 bpm) con pacing antitachicardico è stato riportato due anni dopo l’impianto ed uno shock inappropriato ha interrotto una tachicardia atriale 1:1 (180 bpm) tre anni dopo l’impianto.

Dopo cinque anni è stata eseguita la sostituzione del generatore senza complicazioni, il paziente è asintomatico e in buon compenso.

Tabella 1. Parametri ecocardiografici e di pacing durante i cinque anni di follow-up.

Tabella 1. Parametri ecocardiografici e di pacing durante i cinque anni di follow-up.

Discussione

La VCSSP è un’anomalia congenita dovuta ad un anomalo sviluppo del seno coronarico durante i primi stadi della vita fetale con un’incidenza che varia dal 0,3% nella popolazione generale al 4,3% se associata ad altre anomalie cardiache (1, 2, 3). Nell’8% dei casi drena nell’atrio sinistro causando alterazioni emodinamiche come shunt sinistra-destra, ma nella maggior parte dei casi drena nel seno coronarico e rimane asintomatica (4). All’ecocardiogramma è possibile documentare un ingrandimento del seno coronarico nel 68% dei casi ma spesso questo dato non viene valorizzato come nel nostro caso (5). Il nostro paziente fu sottoposto negli anni Settanta alla chiusura di un difetto del setto interventricolare e più recentemente ad una coronarografia ma la VCSSP non venne segnalata dal Centro inviante.

La presenza inaspettata di una VCSSP può complicare l’impianto di pacemaker o defibrillatori incrementando il tempo della procedura oppure obbligando l’operatore a reiniziare la procedura a destra se una vena cava superiore destra è presente (4, 5). Lo stiletto deve essere adattato all’anatomia cardiaca del paziente; un loop di 360° o un pigtail loop di 3-4 cm sono suggeriti per facilitare l’inserzione dell’elettrodo nel ventricolo destro e direzionarlo attraverso la valvola tricuspide (6, 7, 8).

Nel nostro caso abbiamo forzato il passaggio dell’elettrodo con una forma a pigtail attraverso la valvola e l’elettrodo è stato fissato alla parete inferiore del ventricolo destro. Anche se non è stato possibile iniettare il contrasto nel seno coronarico siamo riusciti ad inserire l’elettrodo nella vena cardiaca e a trovare un punto stabile con una eccellente soglia di pacing. Al momento non sono noti dati sulla stabilità a lungo termine degli elettrodi posizionati con queste metodiche attraverso la VCSSP. Dati di Gasparini et al. confermano che pazienti impiantati con CRT-D presentano elettrodi in posizione stabile dopo circa un anno dall’impianto (9).

A distanza di pochi mesi dall’impianto, il nostro paziente è migliorato fino alla normalizzazione dei volumi e della frazione d’eiezione del ventricolo sinistro. Nonostante l’eccezionale miglioramento della funzione sistolica, il defibrillatore ha interrotto con successo una tachicardia ventricolare a due anni dall’impianto con un anti tachycardia pacing.

Bibliografia

  1. Biffi M, Boriani G, Frabetti L, et al. Left superior vena cava persistence in patients undergoing pacemaker or cardioverter-defibrillator implantation. Chest 2001; 120: 139–44.
  2. Rigatelli G. Congenitally persistent left superior vena cava: a possible unpleasant problem during invasive procedures. J Cardiovasc Med 2007; 8: 483-7.
  3. Biffi M, Bertini M, Ziacchi M, et al. Clinical implications of left superior vena cava persistence in candidates for pacemaker or cardioverter-defibrillator implantation. Heart Vessels 2009; 24: 142-6.
  4. Worley SJ, Gohn DC, Pulliam RW. Interventional Approach to CRT in a Patient with Drainage of the Superior Vena Cava into the Coronary Sinus. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31: 506-8.
  5. Reinhardt D, Surber R, Kuehnert H, et al. Implantation of a re-synchronization device in a patient with persistent left superior vena cava – a case report. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2006; 17: 35-9.
  6. Lane RE, Chow AW, Mayet J, Davies DW. Biventricular Pacing Exclusively Via a Persistent Left-Sided Superior Vena Cava: Case Report. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 640-2.
  7. Gasparini M, Mantica M,Galimberti P, et al. Biventricular Pacing via a Persistent Left Superior Vena Cava: Report of Four Cases. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 192-6.
  8. Rogers DP, Walker F, Chow AW, Lambiase PD. Biventricular device implantation in a patient with congenitally corrected transposition and left-sided superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31: 499-502.
  9. Lauro A, Monteleone F, De Vuono T,  et al. Cosa c’è ancora “ da vedere” su un impianto di pacemaker attraverso una vena cava superiore sinistra persistente? Ital Aritm Cardiostim 2009; 12: 1.
Conflitto di interessi: gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenzaMassimo Zecchin, Ambulatorio Pacemaker – Polo Cardiologico, S.C. di Cardiologia, AOU Ospedali Riuniti di Trieste, Ospedale di Cattinara, Via Valdoni, 34129  Trieste (Italia)
e-mail: massimo.zecchin@alice.it
tel + 39 040 399 4828 | fax + 39 040 399 4878

1 Commento

  • ACHILLE GIARDINA ha detto:

    Complimenti! Mai farsi tentare dall’idea che il Paziente potrebbe avere anche un vena cava superiore normale. Da destra (vettore di shock non ottimale) si accede ad un seno coronarico molto dilatato e dal flusso ematico troppo veloce, un incubo. Meglio sudare per posionare il catetere da defibrillazione ma poi essere gratificati dalla “discesa” del catetere dalla vena cava anomala al ramo del seno coronarico.

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