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Periodo di blanking post PVI, il tempo conta!

Pubblicato il 21 luglio 2017

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L’ablazione con radiofrequenza dell’antro delle vene polmonari (PVI) è un trattamento efficace nei pazienti affetti da fibrillazione atriale parossistica (PAF) e persistente (NPAF). La ricorrenza precoce di un episodio tachi-aritmico (ERAT) è un evento comune nei primi 90 giorni dalla procedura con un’incidenza variabile tra il 6.7% e il 65%, a seconda delle differenti definizioni del periodo di banking post ablazione. Questo rappresenta il lasso di tempo durante il quale la ricorrenza di un episodio aritmico non viene considerata come fallimento della procedura eseguita e non risulta, dunque, predittivo di una recidiva a lungo termine. Nella comune pratica viene utilizzato un periodo di blanking di circa tre mesi per giudicare l’efficacia di una procedura ablativa. Più recentemente, tuttavia, diversi studi hanno annoverato l’ERAT come uno dei predittori indipendenti di ricorrenza tardiva. Uno studio realizzato da Pouria Alipour e colleghi, pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology: Clinical Electrophysiology, ha quindi cercato di definire con precisione l’intervallo di tempo post-ablazione in cui la ricorrenza di un episodio tachi-aritmico non risulta predittiva di recidiva a lungo termine dell’aritmia.

Lo studio

Tra il 2010 e il 2014, 636 pazienti sottoposti a PVI sono stati arruolati nello studio. I pazienti sono stati sottoposti a follow-up strumentale con elettrocardiogramma ed ECG Holter a 1, 3, 6, 9 e 12 mesi post procedura. In base alla ricorrenza precoce dell’aritmia, i pazienti sono stati suddivisi in due gruppi. Nei primi 90 giorni post ablazione il 31.4% degli arruolati ha sperimentato un episodio tachi-aritmico; tra questi 118 pazienti (59%) erano affetti da fibrillazione atriale parossistica e 82 (41%) da fibrillazione atriale persistente. Analizzando i dati nel dettaglio, il tasso di ricorrenza precoce dell’aritmia nello studio è risultato del 50% nel primo mese (60% PAF e 40% NPAF; n=0.77), del 31% nel secondo mese (32.3% PAF e 29.3% NPAF; n=0.65) e del 19% nel terzo mese, con un’incidenza cumulativa dell’80% nei primi due mesi. L’analisi della curva ROC ha individuato nei primi 23 giorni post ablazione il cut off temporale ottimale per definire il periodo di blanking post PVI con un’area sotto la curva di 0.70 (95% intervallo di confidenza: 0.633 – 0.778; p< 0.001), una sensibilità del 69.2% e specificità del 61.2%. Considerando gli episodi a lungo termine, nei pazienti con ERAT, una recidiva tardiva si è verificata in 137 pazienti (68.5%), con una maggiore prevalenza nei pazienti con NPAF (65.3% PAF e 73.1% NPAF; p=0.09). Al contrario, nei pazienti che non avevano avuto recidiva precoce, un episodio tachi-aritmico tardivo è stato riscontrato in 105 pazienti (24%), con un’incidenza equivalente tra i pazienti con PAF e NPAF (24.7% PAF e 22.3% NPAF, p=0.6). Il tasso di incidenza tardiva dell’aritmia, dunque, risultava essere differente in maniera statisticamente significativa tra coloro i quali avevano sperimentato nei primi 90 giorni una recidiva aritmica e i pazienti che non l’ avevano sperimentata, indipendentemente dal tipo di fibrillazione atriale. Lo studio ha sottolineato, dunque, l’importanza del timing con cui un episodio aritmico si verifica durante il periodo di blanking, in quanto associato al tasso di ricorrenza tardiva. La probabilità che si verifichi una recidiva a lungo termine aumenta progressivamente in relazione al ritardo intercorso tra la procedura ablativa e la recidiva precoce (51% nel primo mese, 75.8% nel secondo mese e 92.1% nel terzo mese, p=0.0001) sia nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica che persistente.

Conclusioni

A fronte di un progressivo declino nell’incidenza di fibrillazione atriale nei primi tre mesi post ablazione, la probabilità di ricorrenza tardiva dell’aritmia tende, invece, ad aumentare progressivamente con la tempistica dell’ERAT: i pazienti che manifestano recidiva precoce nel primo, secondo e terzo mese erano rispettivamente 4.22, 9.03 e 19.43 (p = 0.001) volte più inclini a sviluppare recidiva tardiva rispetto ai pazienti senza ERAT. Gli autori suggeriscono quindi di considerare quale cut off temporale, nella definizione del blanking post procedurale, i 23 giorni, in contrapposizione ai tre mesi canonicamente utilizzati. Quindi, ogni recidiva aritmica che si verifichi dopo tale intervallo dovrebbe essere considerata clinicamente rilevante. Ulteriori studi saranno necessari per valutare le eventuali implicazioni cliniche e per definire i percorsi decisionali a cui indirizzare tali pazienti.

Germana Panattoni
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Fonte:
Alipuor P, Azizi Z, Pirbaglou M, et al. Defining blaking period post-polmunary vein antrum isolation. Journal of the American College of Cardiology: Clinical Electrophysiology 2017; 3(6): 568 – 576.


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