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Tachicardia atriale focale da vena cardiaca media

Pubblicato il 1 febbraio 2013

Mappaggio non-fluoroscopico ed ablazione a scopia zero di tachicardia atriale ectopica ad origine dalla  vena cardiaca media

Massimiliano Marini1, Fabrizio Guarracini2, Stefano Indiani3, Maurizio Del Greco1

1 Struttura Complessa di Cardiologia, Ospedale S. Chiara, Trento – Italia
2 Dipartimento di Cardiologia, Università degli Studi di L’Aquila, L’Aquila – Italia
3 St. Jude Medical Italia

 

Il caso clinico

Uomo di 38 anni, ciclista sportivo agonista, giungeva presso il nostro ambulatorio aritmologico in merito all’insorgenza da circa 8 mesi di cardiopalmo tachicardico parossistico sintomatico per dispnea e vertigini durante le sessioni di allenamento. Il paziente portava in visione un elettrocardiogramma di superficie eseguito presso l’ambulatorio della sua società sportiva che evidenziava una tachicardia a QRS stretto (FC 150 bpm), con intervallo VA>AV e onda P negativa in D2, D3, AVF, positiva in D1 e AVL ed isodifasica in V1. Nella norma l’obiettività cardiopolmonare, l’ecocardiografia e i principali esami di laboratorio compresa la funzionalità tiroidea. Durante test ergometrico (4° stadio del protocollo Bruce) veniva indotta tachicardia sopraventricolare a QRS stretto (simile a quella clinica) con auto-risoluzione dopo alcuni minuti di riposo.

Alla luce della storia clinica, il paziente veniva quindi sottoposto a studio elettrofisiologico endocavitario ed ablazione transcatetere utilizzando sistema di mappaggio elettroanatomico EnSite Velocity (System Version 3.0 software, St. Jude Medical, St Paul, MN, USA). Via vena femorale destra venivano posizionati cateteri quadripolari in atrio destro, His e ventricolo destro (Medtronic Torqr Josephson, St. Jude Medical IBI Inquiry, Medtronic Torqr Cournand rispettivamente) e via vena giugulare interna destra catetere decapolare in seno coronarico (St. Jude Livewire 2-5-2). Il posizionamento dei cateteri aveva luogo esclusivamente mediante sistema di mappaggio elettroanatomico senza l’utilizzo di fluoroscopia.

Dallo studio di base emergeva ritmo sinusale (FC 50 bpm) con intervalli AH 79 ms, HV 43 ms, QRS 92 ms. Durante stimolazione atriale incrementale riscontro di fisiologica doppia via nodale con punto Wenckebach anterogrado a 535 ms, senza evidenza di vie accessorie a conduzione anterograda ai cicli testati. Analoga situazione durante pacing ventricolare destro con retroconduzione decrementale e periodo refrattario effettivo nodale retrogrado a 430 ms. Non inducibili aritmie sopraventricolari durante stimolazione atriale programmata.

Figura 1. ECG a 12 derivazioni della tachicardia

Figura 1. ECG a 12 derivazioni della tachicardia

Si provvedeva quindi ad infusione di isoprenalina ev e solo dopo prolungata infusione si riusciva ad ottenere l’innesco della tachicardia clinica (ciclo 412 msec) mediante bursts atriali. In Figura 1, l’ECG a 12 derivazioni della tachicardia indotta e in Figura 2 il tracciato endocavitario durante innesco dell’aritmia (VA>AV e massima precocità atriale a livello del seno coronarico 7-8). Extrasistoli ventricolari spontanee non in refrattarietà hissiana risultavano dissociate dall’attività atriale.

Figura 2. Tracciato endocavitario della tachicardia (Derivazioni di superficie DI, DII, DIII, aVF, aVR, aVL, V1, V3, V5, HRA Atrio destro distale, LRA Atrio destro prossimale, HBED His Distale, HBEM His Medio, HBEP His Prossimale, CS 9-10 seno coronarico prossimale, CS 1-2 seno coronarico distale RVD Ventricolo destro distale, RVP ventricolo destro prossimale, 100 mm/sec).

Figura 2. Tracciato endocavitario della tachicardia (Derivazioni di superficie DI, DII, DIII, aVF, aVR, aVL, V1, V3, V5, HRA Atrio destro distale, LRA Atrio destro prossimale, HBED His Distale, HBEM His Medio, HBEP His Prossimale, CS 9-10 seno coronarico prossimale, CS 1-2 seno coronarico distale RVD Ventricolo destro distale, RVP ventricolo destro prossimale, 100 mm/sec).

Si procedeva quindi a mappaggio elettroanatomico dell’aritmia ricostruendo l’anatomia dell’atrio destro, del seno coronarico e di due rami venosi (vena media e vena posterolaterale). La mappa d’attivazione identificava zona di massima precocità a livello del seno coronarico prossimale. Con approccio da vena cava inferiore, si erogavano alcuni polsi di energia di radiofrequenza (Catetere Ablatore Bard Stinger 4 mm, curva E) in sede di più precoce attivazione, senza ottenere l’interruzione o la modificazione del ciclo dell’aritmia. Si decideva pertanto di cambiare il catetere ablatore con modello irrigato (St. Jude Therapy CoolPath curva M) ed eseguire l’ablazione con approccio dalla vena giugulare interna destra riposizionando il catetere decapolare in seno coronarico attraverso la vena femorale. Non necessitando, la versione 3.0 del sistema Ensite, di un elettrodo di riferimento anatomico, si è potuto continuare a navigare all’interno della stessa geometria e di rifinire la prima mappa di attivazione con il catetere ablatore riposizionato. Polsi di radiofrequenza (35 C°, 30 W, 17 ml/min) all’ostio della vena cardiaca media in sede di massima precocità (Figura 3) determinavano l’interruzione dell’aritmia e ripristino del ritmo sinusale. Dopo breve periodo di osservazione, si procedeva a protocollo di re-induzione con mancato innesco di aritmie sostenute. All’ecocardiogramma post-operatorio non erano evidenti falde di versamento pericardico. Il paziente dopo 24 ore di osservazione telemetrica ECG veniva dimesso.

Figura 3. Ricostruzione elettroanatomica di parte dell’atrio destro, dell’anello valvolare tricuspidalico, del seno coronarico e delle vene cardiaca media e posterolaterale nella proiezione obliqua sinistra. La mappa di attivazione mette in evidenza il sito di più precoce attivazione a livello dell’ostio della vena cardiaca media durante tachicardia dove posizionato il catetere ablatore. Nel pannello sottostante i segnali endocavitari.

Figura 3. Ricostruzione elettroanatomica di parte dell’atrio destro, dell’anello valvolare tricuspidalico, del seno coronarico e delle vene cardiaca media e posterolaterale nella proiezione obliqua sinistra. La mappa di attivazione mette in evidenza il sito di più precoce attivazione a livello dell’ostio della vena cardiaca media durante tachicardia dove posizionato il catetere ablatore. Nel pannello sottostante i segnali endocavitari.

Discussione

Recentemente una valutazione retrospettiva di un registro cinese riguardante 207 pazienti sottoposti a studio elettrofisiologico endocavitario ed ablazione per tachicardia atriale ectopica ha dimostrato come in atrio destro il sito più comune di origine del focus fosse l’ostio del CS (23,8%), seguito dalla cresta terminale (20,5%), dall’area perinodale (20,0%), dalla zona cavale (17,8%), dall’annulus (13,0%) e dall’auricola (10,3%) (1). L’origine di una tachicardia atriale ectopica proveniente dall’interno del seno coronarico è poco comune. Badwar ha riportato nella sua casistica la presenza di 8 casi di tachicardie atriali ectopiche provenienti dall’interno del seno coronarico su 283 pazienti consecutivi (2). Chauvin, attraverso studi istologici, ha dimostrato come la parete del seno coronarico sia circondata da strie muscolari che originano dall’ostio e si estendono per circa 4 cm all’interno di esso;  Sebbene la variabilità anatomica interindividuale del seno coronarico sia da considerare, gli autori in questa esperienza dimostrerebbero come queste fibre muscolari, provenienti sia dall’atrio destro che dall’atrio sinistro, siano alla base anche di una interconnessione interatriale (3). Queste fibre potrebbero essere la sede di via accessorie o focolai ectopici alla base dell’innesco di aritmie.

Il case report dimostra come il sistema di mappaggio elettroanatomico utilizzato abbia consentito un’accurata ricostruzione 3D del seno coronarico prossimale e dei relativi rami afferenti, come già dimostrato in una nostra precedente esperienza sul mappaggio non fluoroscopico del seno coronarico per l’impianto di dispositivo biventricolare (4).  Inoltre il mappaggio dettagliato della vena cardiaca media è stato possibile con un approccio dalla vena giugulare interna destra rispetto a quello iniziale dalla vena femorale destra. La mappa di attivazione durante tachicardia ha quindi portato agevolmente all’ablazione efficace in sede di massima precocità atriale nella vena cardiaca media prossimale. Il caso dimostra ancora una volta come il mappaggio e l’ablazione di aritmie complesse possano essere eseguite esclusivamente mediante sistemi di mappaggio elettroanatomico, senza utilizzo di fluoroscopia, ricostruendo con precisione l’anatomia della camera cardiaca interessata.

Bibliografia

  1. Xia Y, Ju WZ, Chen ML et al. Catheter ablation of focal atrial tachycardia:the topographic distribution and long-term outcome. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi 2012; 40: 231-6.
  2. Badhwar N, Kalman M, Sparks P et al. Atrial Tachycardia Arising From the Coronary Sinus Musculature: Electrophysiological Characteristics and Long-Term Outcomes of Radiofrequency Ablation. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1921-30.
  3. Chauvin M, Shah DC, Haissaguerre M et al. The anatomic basis of connections between the coronary sinus musculature and the left atrium in humans. Circulation 2000; 101: 647-52.
  4. Del Greco M, Marini M, Bonmassari R.  Implantation of a biventricular implantable cardioverter-defibrillator guided by an electroanatomic mapping system. Europace 2012; 14: 107-11. 
Conflitto di interessi: nulla da dichiarare per Massimiliano Marini, Fabrizio Guarracini, Maurizio Del Greco. Stefani Indiani dipendente St. Jude Medical.
Per la corrispondenza: Massimiliano Marini, Ospedale S. Chiara Largo Medaglie D’Oro, 9 – 38122 Trento Italia
e-mail: massimiliano.marini@apss.tn.it
tel: + 39 461 903266 | fax: + 39 461 903122

 

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