Caso clinico di procedura di Ablate and Pace hisiano in fibrillazione atriale permanente con frequenza ventricolare non controllata

Storia clinica

  • Paziente di 82 anni, con fibrillazione atriale permanente.
  • Comorbidità: diabete mellito tipo 2 NID, ateromasia carotidea subcritica, BPCO, ipotiroidismo in trattamento sostitutivo.
  • In anamnesi plurimi ricoveri per scompenso cardiaco congestizio.
  • Accesso in PS per dispnea al minino sforzo. Asintomatica per angor, cardiopalmo, presincope/sincope.
  • Terapia in atto: Pantoprazolo 20 mg/die, l-tiroxina 50 mcg/die, Ramipril 5 mg/die, Bisoprololo 10 mg/die, Furosemide 25 mg bid, Rivaroxaban 20 mg/die, Digossina 0.250 mg/die, Potassio Canrenoato 25 mg/die, Atorvastatina 40 mg/die, terapia ipoglicemizzante orale.
Figura 1. Rx torace eseguito in PS: versamento pleurico bilaterale, più rappresentato a sinistra.
Figura 2. ECG eseguito in PS: Fibrillazione atriale con risposta ventricolare non controllata nonostante dose piena di bisoprololo e digitale. Alterazioni diffuse e non specifiche della ripolarizzazione ventricolare con normale conduzione intraventricolare (QRS 80 msec).

Ecocardiogramma Color-Doppler eseguito in PS: mitrale: dilatazione dell’anulus; degenerazione fibrocalcifica dei lembi valvolari; aorta: aortosclerosi; bulbo aortico e tratto ascendente di normali dimensioni; atrio sinistro: moderatamente dilatato. Ventricolo sinistro: di normali dimensioni; severa disfunzione sistolica per ipocinesia diffusa (Frazione di Eiezione calcolata mediante Simpson biplano: 30%). Cuore destro: ventricolo destro di normali dimensioni, atrio destro dilatato, vena cava inferiore dilatata e mancata collassabilità respiratoria. Pericardio: assenza di versamento. Doppler: lieve-moderato rigurgito mitralico; lieve rigurgito aortico; severo rigurgito tricuspidale (grad vd/ad: 45 mmHg). Note: aneurisma del SIA tipo 5 in assenza di shunt in condizioni basali.

Disposto ricovero in Cardiologia.

Durante la degenza somministrata furosemide e.v. in continuo, con progressivo miglioramento clinico-strumentale. Vista la insufficienza della terapia farmacologica per il “rate control” della fibrillazione atriale, si decideva per procedura di ablate and pace (impianto di pacemaker con stimolazione hisiana).

Procedura:

  • Viene in prima battuta inserito l’elettrocatetere a fissazione attiva per la stimolazione del ventricolo destro di backup a livello della porzione apicale del setto interventricolare.
  • Si inserisce quindi l’elettrocatetere a fissazione attiva per la stimolazione hisiana a livello del sito di rilevamento del potenziale hisiano distale, ottenendo una cattura hisiana non selettiva.
  • Eseguita, per concludere, ablazione a Radiofrequenza della giunzione nodo-hisiana.
Figura 3. ECG basale all’inizio della procedura: fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare.
Figura 4. Ablazione della giunzione nodo-hisiana: evidenza di interruzione della conduzione atrio-ventricolare con comparsa di ritmo elettroindotto hisiano.
Figura 5. Post-ablazione: Ritmo di scappamento con evidenza di potenziale hisiano prima di QRS stretto.
Figura 6. Soglia di cattura dell’elettrocatetere hisiano. Evidenza di transizione dalla cattura hisiana non selettiva (primi 3 ventricologrammi) a quella esclusivamente miocardica (ultimi 2 ventricologrammi). La soglia di stimolazione hisiana non selettiva era pari a 1.25 V @ 1 msec. La transizione avveniva quindi per output inferiori a 1.25 V; la soglia di stimolazione miocardica era 0.5 V @ 1 msec.
Figura 7. ECG finale. Fibrillazione atriale; ritmo elettroindotto in VVI con cattura hisiana non selettiva

A cura dell’Area Educational e Competence dell’AIAC.

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