Caso clinico di disfunzione sinusale

Storia clinica

  • Paziente di 77 anni, affetto da ipertensione arteriosa.
  • 2013: trombo-endo-arteriectomia carotidea sinistra.
  • Accesso in PS per sincope, preceduta da vomito, non traumatica.
  • Asintomatico per angor, dispnea inappropriata e cardiopalmo.
  • Terapia in atto: Pantoprazolo 20 mg/die, Clopidogrel 75 mg, Candesartan 16 mg/die, Simvastatina 20 mg/die.
Figura 1. ECG eseguito in PS: bradicardia sinusale alla frequenza di 45 bpm. Deviazione a sinistra dell’asse del QRS sul piano frontale.

 

Ecocardiogramma Color-Doppler eseguito in PS: mitrale: fibrosclerosi dei lembi; conservata apertura diastolica; aorta: morfologia tricuspide con conservata apertura sistolica delle cuspidi; bulbo aortico e tratto ascendente di normali dimensioni. Atrio sinistro: di normali dimensioni. Ventricolo sinistro: di normali dimensioni interne, moderatamente ipertrofico, normocontrattile (Frazione di Eiezione: 67%). Cuore destro: ventricolo destro di normali dimensioni, atrio destro di normali dimensioni, vena cava inferiore di normale calibro e conservata collassabilità respiratoria. Pericardio: non versamento pericardico. Doppler: lieve rigurgito mitralico; lieve rigurgito aortico.

Disposto ricovero in Cardiologia.

Durante la degenza eseguito Eco-color-doppler dei tronchi sovraortici: non stenosi carotidee critiche.

Si procedeva quindi a studio elettrofisiologico intracavitario: posizionato un catetere quadripolare a livello della regione hisiana e un catetere quadripolare sulla parete libera dell’atrio destro.
Eseguito tempo di recupero del nodo del seno (TRNS) dopo 1 minuto di stimolazione atriale con ciclo di 600 e 500 ms.

Figura 2. Parametri elettrofisiologici basali: ciclo sinusale di base 1302 msec; intervallo HV basale 42 msec.

 

Figura 3. TRNS dopo 1 minuto di stimolazione atriale con ciclo di 500 msec: 3.360 msec (TRNS corretto > 550 msec).

Diagnosi finale di malattia del nodo del seno bradicardica e sintomatica per sincope.

Si procedeva quindi all’impianto di pacemaker bicamerale (durante l’impianto, al pacing atriale con ciclo 500 msec si evidenziava fenomeno di Luciani-Wenckebach, documentando un’iniziale sofferenza anche del nodo atrioventricolare).

Possibile snodo decisionale: le attuali Linee Guida1 prevedono l’impianto del pacemaker in presenza di sincope e documentazione oggettiva di malattia del nodo del seno, in assenza di documentazione di una chiara correlazione tra sintomo e bradiaritmia in classe di evidenza IIB. Sarebbe stato razionale l’applicazione preliminare di un Loop Recorder per documentare una correlazione tra bradiaritmia e sincope? (in tal caso l’indicazione all’impianto del pacemaker avrebbe avuto una classe di evidenza IB).

A cura dell’Area Educational e Competence dell’AIAC

Bibliografia

  1. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021 Sep 14;42(35):3427-3520.

 

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