Caso clinico di pre-eccitazione ventricolare

Storia clinica

  • Paziente di 63 anni.
  • Epatopatia HBV correlata.
  • 2005: intervento cardiochirurgico di chiusura di DIA tipo ostium II con patch, ablazione chirurgica con RF sec. COX-Maze III e plastica tricuspidalica.
  • 2010: episodio di flutter atriale atipico persistente (non disponibile tracciato ECG).
  • In terapia con Bisoprololo 2.5 mg, Amlodipina 5 mg e Perindopril 4 mg.
  • Aprile 2021: diagnosi di macroadenoma ipofisario con indicazione ad intervento chirurgico urgente.
Figura 1. ECG: Ritmo Sinusale, pre-eccitazione ventricolare (onda δ negativa in V1, aVF-DIII; positiva in V2, D1 e aVL.

Visita anestesiologica: “Episodi di cardiopalmo di breve durata in paziente con evidenza ECGgrafica di pre-eccitazione ventricolare. Si richiede visita aritmologica

Visita aritmologica: “In considerazione della complessa anatomia post-chirurgica, associata a pre-eccitazione ventricolare, non è possibile determinare con certezza la natura delle aritmie condizionanti il riferito cardiopalmo (più probabile peraltro che si tratti di un’aritmia post-incisionale piuttosto che di tachicardie da rientro AV visto l’esordio dei sintomi non in giovane età). Si propone studio elettrofisiologico diagnostico ed eventuale ablazione della via accessoria, se indicato

Studio elettrofisiologico intracavitario

Figura 2. ECG in sala: pre-eccitazione ventricolare intermittente.

Posizionati:

  • elettrocatetere decapolare deflettibile in seno coronarico
  • elettrocatetere quadripolare curva Josephson in ventricolo destro
  • elettrocatetere quadripolare curva Cournard in sede hisiana.
Figura 3. In basale: conduzione incostante lungo via accessoria con attivazione di CS indicativo di via accessoria ad origine infero-settale; periodo refrattario della via accessoria > 650 msec.
Figura 4. Stimolazione atriale incrementale: conduzione atrioventricolare 1:1 nodale da 560 msec.
Figura 5. Stimolazione ventricolare programmata: attività atriale dissociata dall’attività ventricolare.
Figura 6. Stimolazione atriale programmata: non inducibili aritmie sopraventricolari con due cicli di drive (500-400 msec) fino a 2 extrastimoli (qui sotto il protocollo 400-220 msec).

Infusione di Isoproterenolo titolato secondo la risposta cronotropa.

Figura 7. Stimolazione ventricolare programmata: si conferma dissociazione ventricolo-atriale.
Figura 8. Stimolazione atriale incrementale: conduzione incostante lungo la via accessoria; periodo refrattario della via accessoria > 600 msec.

Non inducibili aritmie sopraventricolari in corso di stimolazione atriale incrementale e programmata.

Conclusioni: Via accessoria infero-settale (verosimilmente destra) a basso rischio aritmico. Non sussiste indicazione ad ablazione transcatetere.

A cura dell’Area Educational e Competence dell’AIAC.

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