Caso clinico di stimolazione permanente della branca sinistra

Storia clinica

Paziente di 83 anni con fibrillazione atriale permanente.
Comorbidità: ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità (BMI: 32 Kg/m²), ateromasia subcritica dei tronchi sovra aortici, insufficienza renale cronica (III stadio KDOQI).
In anamnesi precedenti ricoveri per scompenso cardiaco congestizio.
Accesso in PS per dispnea parossistica notturna ed ortopnea; presenza altresì di edemi declivi agli arti inferiori. Asintomatico per angor, cardiopalmo, presincope/sincope.
Terapia domiciliare in corso: Rivaroxaban 15 mg, Furosemide 25 mg 2 cp bid, Atenololo 100 mg/die, Candesartan 32 mg/die, Alfuzosina 4 mg/die, Amlodipina 10 mg/die, Potassio Canrenoato 50 mg/die, Simvastatina 10 mg, Febuxostat 80 mg.
All’ECG eseguito in PS: Fibrillazione atriale con frequenza ventricolare media di 110 bpm. Blocco di branca destra completo. Emiblocco anteriore sinistro.

**Figura 1**. ECG di base: fibrillazione atriale, blocco di branca destra completo ed emiblocco anteriore sinistro; durata del QRS: 164 ms.

Ecocardiogramma Color-Doppler eseguito in PS: mitrale: dilatazione dell’anulus; fibrosclerosi dei lembi. Aorta: morfologia tricuspide con cuspidi ispessite. Bulbo aortico e tratto ascendente di normali dimensioni. Atrio sinistro: severamente dilatato. Ventricolo sinistro: lievemente dilatato, con ipertrofia concentrica di grado lieve; moderata disfunzione sistolica per ipocinesia diffusa (Frazione di Eiezione calcolata mediante Simpson biplano: 39%). Cuore destro: ventricolo destro dilatato, normocontrattile; atrio destro dilatato, vena cava inferiore dilatata e ridotta collassabilità respiratoria. Pericardio: versamento pericardico di lieve entità circonferenziale. Doppler: rigurgito aortico di grado lieve; rigurgito mitralico di grado moderato; rigurgito tricuspidale di grado moderato (grad Vd/Ad: 53 mmHg).

Disposto ricovero nel reparto di Cardiologia.

Durante degenza, è stata somministrata furosemide e.v. in infusione continua. Non si è potuto ottenere una adeguata modulazione farmacologica della frequenza ventricolare media dell’aritmia atriale (betabloccante già a dosaggio ottimale e digitale di difficile gestione vista l’insufficienza renale).

Si è posta così indicazione ad una procedura di ablate and pace con elettrostimolazione permanente di tipo “fisiologico”. In questi casi la prima scelta secondo Linee Guida è la stimolazione biventricolare CRT.¹ Nelle nuove Linee Guida, in assenza di blocco di branca sinistra, è contemplata anche la possibilità di stimolazione diretta del sistema di conduzione.¹ Data la presenza di blocco di branca destra ed emiblocco anteriore sinistro, espressione di elevato grado di disturbo della conduzione fascicolare del sistema His-Purkinje, la stimolazione diretta del fascio di His (selettiva o non selettiva) non garantiva una adeguata sicurezza.

In questo paziente si è quindi proceduto alla stimolazione intrasettale della branca sinistra (LBBAP). LBBAP è definita dalla cattura diretta a bassa uscita (< 1 V con 0.5 msec di durata dell’impulso) della branca sinistra o di uno dei suoi fascicoli lungo il miocardio settale ventricolare sinistro. Nel LBBAP, oltre ad ottenere un QRS stimolato con morfologia a blocco di branca destra, è necessario, per confermare la cattura diretta della branca sinistra o di una delle sue branche, almeno uno tra i seguenti parametri:

dimostrazione di potenziale di branca sinistra (LB) con intervallo LB-ventricologramma locale di 20-35 ms;
dimostrazione di transizione nella morfologia del QRS da cattura non selettiva a cattura selettiva della branca sinistra o da non selettiva a settale ventricolare sinistra ad uscite decrescenti;
tempo di attivazione di picco ventricolare sinistro nelle derivazioni V5-6 < 80 ms;
stimolazione programmata intrasettale per documentare il periodo refrattario di LB.²

Descrizione della procedura

All’inizio della procedura, è stato posizionato l’elettrocatetere ventricolare destro a fissazione attiva di backup a livello della porzione media inferiore del setto interventricolare.

Dopo aver localizzato la sede di rilevamento del potenziale hisiano distale, un secondo elettrocatetere a fissazione attiva è stato avanzato in ventricolo destro, a livello della porzione prossimale del setto interventricolare, circa 15 mm distalmente rispetto alla sede suddetta di rilevamento del potenziale hisiano.