Caso clinico di stimolazione permanente della branca sinistra

Storia clinica

  • Paziente di 83 anni con fibrillazione atriale permanente.
  • Comorbidità: ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità (BMI: 32 Kg/m2), ateromasia subcritica dei tronchi sovra aortici, insufficienza renale cronica (III stadio KDOQI).
  • In anamnesi precedenti ricoveri per scompenso cardiaco congestizio.
  • Accesso in PS per dispnea parossistica notturna ed ortopnea; presenza altresì di edemi declivi agli arti inferiori. Asintomatico per angor, cardiopalmo, presincope/sincope.
  • Terapia domiciliare in corso: Rivaroxaban 15 mg, Furosemide 25 mg 2 cp bid, Atenololo 100 mg/die, Candesartan 32 mg/die, Alfuzosina 4 mg/die, Amlodipina 10 mg/die, Potassio Canrenoato 50 mg/die, Simvastatina 10 mg, Febuxostat 80 mg.
  • All’ECG eseguito in PS: Fibrillazione atriale con frequenza ventricolare media di 110 bpm. Blocco di branca destra completo. Emiblocco anteriore sinistro.

 

Figura 1. ECG di base: fibrillazione atriale, blocco di branca destra completo ed emiblocco anteriore sinistro; durata del QRS: 164 ms.

Ecocardiogramma Color-Doppler eseguito in PS: mitrale: dilatazione dell’anulus; fibrosclerosi dei lembi. Aorta: morfologia tricuspide con cuspidi ispessite. Bulbo aortico e tratto ascendente di normali dimensioni. Atrio sinistro: severamente dilatato. Ventricolo sinistro: lievemente dilatato, con ipertrofia concentrica di grado lieve; moderata disfunzione sistolica per ipocinesia diffusa (Frazione di Eiezione calcolata mediante Simpson biplano: 39%). Cuore destro: ventricolo destro dilatato, normocontrattile; atrio destro dilatato, vena cava inferiore dilatata e ridotta collassabilità respiratoria. Pericardio: versamento pericardico di lieve entità circonferenziale. Doppler: rigurgito aortico di grado lieve; rigurgito mitralico di grado moderato; rigurgito tricuspidale di grado moderato (grad Vd/Ad: 53 mmHg).

Disposto ricovero nel reparto di Cardiologia.

Durante degenza, è stata somministrata furosemide e.v. in infusione continua. Non si è potuto ottenere una adeguata modulazione farmacologica della frequenza ventricolare media dell’aritmia atriale (betabloccante già a dosaggio ottimale e digitale di difficile gestione vista l’insufficienza renale).

Si è posta così indicazione ad una procedura di ablate and pace con elettrostimolazione permanente di tipo “fisiologico”. In questi casi la prima scelta secondo Linee Guida è la stimolazione biventricolare CRT.1 Nelle nuove Linee Guida, in assenza di blocco di branca sinistra, è contemplata anche la possibilità di stimolazione diretta del sistema di conduzione.1 Data la presenza di blocco di branca destra ed emiblocco anteriore sinistro, espressione di elevato grado di disturbo della conduzione fascicolare del sistema His-Purkinje, la stimolazione diretta del fascio di His (selettiva o non selettiva) non garantiva una adeguata sicurezza.

In questo paziente si è quindi proceduto alla stimolazione intrasettale della branca sinistra (LBBAP). LBBAP è definita dalla cattura diretta a bassa uscita (< 1 V con 0.5 msec di durata dell’impulso) della branca sinistra o di uno dei suoi fascicoli lungo il miocardio settale ventricolare sinistro. Nel LBBAP, oltre ad ottenere un QRS stimolato con morfologia a blocco di branca destra, è necessario, per confermare la cattura diretta della branca sinistra o di una delle sue branche, almeno uno tra i seguenti parametri:

  • dimostrazione di potenziale di branca sinistra (LB) con intervallo LB-ventricologramma locale di 20-35 ms;
  • dimostrazione di transizione nella morfologia del QRS da cattura non selettiva a cattura selettiva della branca sinistra o da non selettiva a settale ventricolare sinistra ad uscite decrescenti;
  • tempo di attivazione di picco ventricolare sinistro nelle derivazioni V5-6 < 80 ms;
  • stimolazione programmata intrasettale per documentare il periodo refrattario di LB.2

Descrizione della procedura

All’inizio della procedura, è stato posizionato l’elettrocatetere ventricolare destro a fissazione attiva di backup a livello della porzione media inferiore del setto interventricolare.

Dopo aver localizzato la sede di rilevamento del potenziale hisiano distale, un secondo elettrocatetere a fissazione attiva è stato avanzato in ventricolo destro, a livello della porzione prossimale del setto interventricolare, circa 15 mm distalmente rispetto alla sede suddetta di rilevamento del potenziale hisiano.

Figura 2. Localizzazione del sito di avvitamento dell’elettrocatetere per ottenere LBBAP. “W pattern” con evidenza di notch in corrispondenza del nadir del QRS stimolato in V1.
Figura 3. Potenziale di branca sinistra (LB) al primo step di avvitamento. Evidenza di potenziale di LB con prevalente aspetto smooth (far-field), con intervallo potenziale di LB-ventricologramma locale di 20 msec.
Figura 4. Intervallo spike-picco di onda R in V5-V6 (96 ms) subottimale al primo step di avvitamento.
Figura 5. Potenziale di branca sinistra (LB) al secondo ed ultimo step di avvitamento. Evidenza di potenziale di LB con chiaro aspetto sharp (near-field): intervallo potenziale LB-ventricologramma locale di 22 ms ed intervallo potenziale LB-picco di onda R in V6 di 72 ms. Questo intervallo riflette la depolarizzazione del miocardio ventricolare sinistro. Questo intervallo, che si riduce bruscamente ad alte uscite di stimolazione, o rimane accorciato e costante a basse ed alte uscite di stimolazione è suggestivo di cattura della branca sinistra.
Figura 6. Fluoroscopia al secondo ed ultimo step di avvitamento (proiezione LAO 30°). Attraverso iniezione di mezzo di contrasto nel delivery, si delinea il contorno destro del setto interventricolare, potendosi apprezzare l’entità della penetrazione del catetere nel setto stesso, confermata dalla presenza di cattura unipolare dall’anodo a bassa uscita.
Figura 7. QRS stimolato finale in unipolare. Evidenza di cattura intrasettale non selettiva della LB (morfologia del QRS a tipo ritardo di conduzione destra) con intervallo spike-picco di onda R in V6 di 72 ms (corrispondenza con l’intervallo potenziale LB-picco di onda R in V6; cfr. figura 5).
Figura 8. Soglia di cattura bipolare. Nei primi 4 ventricologrammi evidenza di fusione della cattura catodica intrasettale della LB con la cattura anodica della porzione destra del setto interventricolare (parziale correzione dell’aspetto elettrocardiografico a blocco di branca destra nelle derivazioni V1-V3), per uscite di pacing > 2 V con 0.5 msec; successivamente, negli ultimi 2 ventricologrammi, morfologia sovrapponibile a quella ottenuta con cattura unipolare. Invariato l’intervallo spike-picco di onda R in V6 in tutti i ventricologrammi (72 msec), espressione della cattura della branca sinistra.
Figura 9. QRS stimolato finale (bipolare) con morfologia tipo blocco di branca destra con asse elettrico normalizzato e QRS di durata ridotta (dopo ablazione della giunzione atrio-ventricolare).
Figura 10. Posizione finale degli elettrocateteri a fissazione attiva (apicale di back up e di stimolazione della LB (proiezione AP).

A cura dell’Area Educational e Competence dell’AIAC.

Bibliografia

 

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