La vita del paziente con pacemaker o defibrillatore cardiaco (ICD)

Bisogna fare una prima differenza tra portatori di pacemaker e portatori di ICD.

Il rischio che si verifichi un’aritmia pericolosa e/o sintomatica in generale, ed in particolare durante la guida, è più alto nei pazienti portatori di ICD rispetto ai pazienti portatori di pacemaker.  In questo secondo caso può essere dovuto ad un improvviso malfunzionamento del dispositivo o al dislocamento di parti di esso (elettrocateteri). La probabilità di quest’ultima evenienza è più alta i primi giorni dopo l’impianto del pacemaker.

Per tale  motivo  i pazienti che sono stati sottoposti ad impianto di pacemaker hanno delle limitazioni alla guida solo nei primi giorni dopo l’intervento.

Una seconda distinzione è la seguente: se la guida di un veicolo sia per uso privato (guidatori di moto, macchine o piccoli furgoni con peso minore di 3,5 tonnellate, veicoli che non superano gli 8 passeggeri escluso il guidatore – patenti A e B), o per uso professionale (tutti gli altri – patenti C, D, E).

I pazienti sottoposti ad impianto di un pacemaker o revisione degli elettrocateteri qualora siano pacemaker dipendenti, non possono guidare per uso privato per la prima settimana e per scopi professionali per il primo mese dopo l’intervento.

I pazienti che vengono sottoposti ad impianto di un pacemaker o revisione degli elettrocateteri quando non siano pacemaker dipendenti o che sono sottoposti alla sostituzione del pacemaker per esaurimento della batteria non hanno particolari restrizioni alla guida sia per uso privato che professionale.

Nei pazienti portatori di ICD il rischio che insorga un’aritmia sintomatica che possa compromettere la capacità di guida non dipende dalla presenza dell’ICD ma dalla patologia cardiaca che ha richiesto l’impianto dell’ICD (ci sono patologie a più alto rischio e patologie con un rischio più basso) e dal tempo che intercorre dall’impianto: con il passare del tempo tende a ridursi. Alcune aritmie, anche se interrotte tempestivamente dall’ICD, possono provocare una transitoria perdita di coscienza che, qualora avvenga durante la guida, può provocare la perdita del controllo del veicolo e di conseguenza incidenti, costituendo un serio pericolo per la propria ed altrui incolumità. Per questo motivo i pazienti sottoposti ad impianto di ICD possono avere delle limitazioni alla guida degli autoveicoli imposte dalla legge.

Per i portatori di ICD bisogna distinguere coloro che sono stati sottoposti ad impianto pur non avendo mai avuto un’aritmia pericolosa ma che hanno cardiopatie potenzialmente minacciose (“impianto in prevenzione primaria”) dai pazienti che vengono sottoposti ad impianto di un ICD dopo uno o più episodi aritmici pericolosi per la vita (“impianto in prevenzione secondaria”):

• i pazienti sottoposti ad impianto di ICD in prevenzione primaria non possono guidare per il primo mese dopo l’intervento;
• i pazienti sottoposti ad impianto di ICD in prevenzione secondaria o dopo shock appropriato dell’apparecchio non possono guidare per i primi 3 mesi dopo l’intervento o dall’evento;
• i pazienti che vengono invece sottoposti alla sostituzione dell’ICD per esaurimento della batteria non possono guidare per la prima settimana dopo l’intervento;
• i pazienti guidatori professionali sottoposti all’impianto di un ICD (sia in prevenzione primaria che secondaria) non possono più guidare per scopi professionali (restrizione permanente alla guida per uso professionale).

Il giudizio di idoneità alla guida di un paziente portatore di pacemaker o di ICD viene rilasciato dalla Commissione Medica Locale che può avvalersi della consulenza di uno specialista cardiologo appartenente alle strutture pubbliche.

La segnalazione alla Motorizzazione Civile dell’avvenuto impianto di un ICD o di un pacemaker è a carico del paziente stesso e non dell’Ospedale dove viene effettuato l’impianto.  Se questa segnalazione non viene fatta tempestivamente, in caso di incidente, la compagnia assicurativa potrebbe negare la sua tutela.

Per approfondire l’argomento leggi il Position paper dell’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC): raccomandazioni sull’idoneità alla guida dei pazienti portatori di dispositivi cardiaci impiantabili.

No. La più frequente localizzazione del dispositivo al di sotto della clavicola sinistra fa sì che la cintura di sicurezza passi proprio sopra lo stesso quando ci si trovi alla guida di un veicolo: questo fa sorgere il dubbio e/o timore sul rischio di danni al dispositivo in caso di incidente stradale.

In realtà, dopo alcune settimane dalla procedura, il dispositivo viene per così dire “incapsulato” nella tasca sottocutanea o sottomuscolare dove è stato posizionato e la probabilità che venga danneggiato da un trauma toracico è estremamente bassa. È invece molto più alta la probabilità di traumi fisici, anche mortali, in caso di incidente senza le cinture di sicurezza allacciate. Per tale motivo, normalmente, i pazienti con pacemaker o ICD hanno l’obbligo di indossare le cinture di sicurezza mentre sono in auto, come tutte le altre persone.

Si sconsiglia, soprattutto nel primo mese, di sollevare il braccio in corrispondenza dell’impianto oltre i 90° ad esempio come a voler prendere oggetti posti in alto. In tale periodo si consiglia di preferire l’altro braccio al fine di evitare trazione e dislocazione degli elettrocateteri.

È possibile riprendere l’attività fisica e/o sessuale dopo avere concluso il periodo di convalescenza.

È importante evitare tutte quelle attività fisiche violente che possono predisporre a traumi, urti o scontri, che possono potenzialmente danneggiare il pacemaker o il defibrillatore.

Generalmente, i pazienti con pacemaker hanno una cardiopatia meno severa e meno comorbilità rispetto ai pazienti portatori di ICD. Inoltre, c’è meno rischio di malfunzionamento di un pacemaker piuttosto che di un ICD durante attività sportiva.

Per tali ragioni le raccomandazioni per la pratica di attività sportive sono più permissive nei portatori di pacemaker piuttosto che nei portatori di ICD.

I pazienti con pacemaker posso praticare attività sportiva agonistica e non, in assenza di cardiopatie strutturali o altre cardiopatie per le quali l’attività sportiva sia controindicata.

Nelle prime settimane successive all’impianto o revisione degli elettrocateteri, le attività sportive che aumentano il rischio di dislocazione degli elettrocateteri  a causa di grossi e bruschi movimenti degli arti superiori, dovrebbero essere evitate.

Una corretta programmazione del dispositivo anche con l’ausilio di test da sforzo ed ECG Holter consente di ottenere una risposta individualizzata della frequenza cardiaca in base alle esigenze dell’organismo, ridurre la probabilità di interferenze legate all’attività muscolare ed escludere inappropriate accelerazioni della frequenza cardiaca in alcune attività sportive come per esempio l’equitazione.

Per tutti i portatori di device (PM, ICD, S-ICD) le attività sportive associate a rischio di trauma toracico dovrebbero essere evitate. Alcuni sport (calcio, basket, baseball) possono essere praticati con un appropriata protezione sul dispositivo. Alcuni sport nei quali c’è un pronunciato movimento del braccio come pallavolo, basket, tennis, golf, climbing possono predisporre ad un danneggiamento tardivo dell’elettrocatetere. Per ridurre tale rischio si possono utilizzare alcuni accorgimenti tecnici al momento dell’impianto tra cui impianto controlaterale al braccio dominante.

Alcune attività sportive come la scherma, in cui sono previsti equipaggiamenti elettronici, possono determinare interferenze elettromagnetiche, tuttavia questa evenienza è molto rara con i moderni dispositivi e può essere evitata con una corretta programmazione del device.

Nei pazienti portatori di ICD bisogna fare tre importanti considerazioni:

1. Se l’attività sportiva può portare ad un peggioramento della patologia di base che ha richiesto l’impianto di un defibrillatore come in alcune cardiomiopatie. In tali condizioni un’attività sportiva a moderata o elevata intensità dovrebbe essere scoraggiata. Tuttavia un'attività sportiva a bassa intensità può essere permessa ed un ICD può dare al soggetto quella fiducia e tranquillità nel praticarla;
2. Gli shock dell’ICD anche quando appropriati hanno un impatto psicologico sull’atleta. Comunque gli shock, sia appropriati che inappropriati, sono più frequenti negli sportivi che praticano sport ad alta intensità (atleti agonisti vs atleti amatoriali);
3. Sport nei quali la perdita della lucidità o della coscienza, dovuta all’insorgenza di una tachiaritmia, può essere pericolosa per l’atleta ma anche per terzi, come immersioni subacquee, alpinismo, ciclismo, motociclismo ed automobilismo dovrebbero essere evitati. Le immersioni subacquee sono inoltre controindicate per i pazienti portatori di ICD a causa del carico di compressione che comportano.

Nei pazienti portatori di ICD una corretta programmazione del dispositivo è fondamentale, considerando che le cause principali di shock inappropriati sono tachicardie sinusali, sopraventricolari o fibrillazione atriale.

In considerazione del fatto che gli atleti con ICD sono per lo più giovani che quindi possono andare incontro a  problematiche legate agli elettrocateteri negli anni, in tali soggetti si preferisce utilizzare il device più semplice possibile con meno elettrocateteri, o qualora non sia necessaria l’attività di stimolazione, un ICD sottocutaneo.

Negli atleti portatori di ICD è altamente raccomandato il monitoraggio remoto del device per avere un controllo costante del funzionamento del dispositivo, stato della batteria, eventuali aritmie insorte.

Sì. Il paziente con pacemaker o ICD può viaggiare senza limitazioni, basta qualche accorgimento ed il parere favorevole del medico.

Si consiglia di informare il personale di sorveglianza di essere portatore di pacemaker e/o defibrillatore mostrando il tesserino di identificazione (rilasciato dal centro impiantatore al momento della dimissione) prima di attraversare il varco di sicurezza. È prudente transitare in accessi riservati o oltrepassare  il varco lentamente, allontanandosi immediatamente in caso di malessere.

No. I telefoni cellulari attualmente presenti sul mercato, nella maggior parte dei casi, non hanno alcuna interferenza con i moderni pacemaker e/o defibrillatori: le interferenze, spesso senza alcuna conseguenza pratica sull’attività cardiaca, si verificano con maggiori probabilità quando entrambi gli apparecchi sono tecnologicamente poco avanzati. Tuttavia alcuni recenti modelli di smartphone possono avere componenti elettromagnetiche che possono creare interferenze con il funzionamento del dispositivo cardiaco.

Per evitare il rischio di possibili interferenze è consigliabile tenere il telefono cellulare ad almeno 15 cm di distanza dalla sede di impianto del pacemaker. Si consiglia di riporre il telefono in una borsa, e non nel taschino se il pacemaker è impiantato nel torace o alla cintura se è impiantato nell’addome.

È consigliabile utilizzare l’auricolare durante le conversazioni, oppure il vivavoce, in alternativa conversare con l’orecchio opposto al lato dove è impiantato il pacemaker e/o il defibrillatore.

 Sì. Non sono previste limitazioni.

Sì. Nessuna limitazione, bisogna evitare apposizione diretta sulla cassa del generatore.

Sì. Sono ammesse senza alcuna particolare precauzione procedure odontoiatriche, manovre per l’igiene orale e radiografie del cavo orale. È consigliabile la profilassi antibiotica prima di alcune procedure sul cavo orale.

Sì, ma non in tutti i casi. Molti dei moderni pacemaker ed ICD sono compatibili con l’esecuzione della risonanza magnetica. Quando vengono rispettati rigorosi protocolli istituzionali, la risonanza magnetica in presenza di un device può essere eseguita a basso rischio. Tale compatibilità non è assoluta, pertanto è necessario consultare il proprio cardiologo di fiducia per confermare la compatibilità tra il tipo di pacemaker e/o ICD e il tipo di risonanza magnetica che si intende praticare. Spesso alcuni pacemaker e tutti i defibrillatori richiedono una programmazione pre e post risonanza magnetica. Generalmente con i moderni dispositivi, la risonanza magnetica è possibile dopo sei settimane dall’impianto ed in assenza di elettrocateteri epicardici, elettrocatateri abbandonati o fratturati. In casi altamente selezionati, dopo consulto con il proprio cardiologo di fiducia, anche i pazienti portatori di device “non MRI conditional”, in caso di mancanza di esami diagnostici alternativi, potrebbero essere sottoposti a risonanza magnetica.

Sì, il paziente con pacemaker o ICD può essere sottoposto a procedure mediche come la cardioversione elettrica esterna, l’ablazione transcatetere, la radioterapia ad alta energia, la litotrissia (frantumazioni di calcoli renali), la terapia ad ultrasuoni, l’elettrolisi, l’ossigenoterapia iperbarica, la TENS (stimolazione elettrica nervosa transcutanea), l’elettrocauterizzazione (utilizzo di bisturi elettrico), previa adozione di specifiche precauzioni da parte del medico finalizzate a evitare possibili interferenze o problemi di funzionamento del pacemaker e/o defibrillatore.

I comuni dispositivi elettrici che fanno parte della vita quotidiana possono generare campi elettromagnetici che, quasi sempre, sono limitati nel tempo e di bassa intensità e non influiscono sul funzionamento del dispositivo cardiaco. D’altro canto, apparecchiature elettriche che generano un campo elettromagnetico più intenso, come grosse saldatrici, o strumenti come grossi martelli pneumatici, motoseghe a benzina, possono produrre interferenze con il pacemaker o il defibrillatore.

Gli elettrodomestici in buone condizioni non interferiscono con il pacemaker e/o ICD.

In particolare, si possono utilizzare asciugacapelli, cellulari, aspirapolvere, computer, radio, televisione, apparecchi elettrici, stereo, stufette elettriche, coperte elettriche.

Alcuni dispositivi come apparecchi per la riproduzione musicale, piccoli magneti per fissare targhette, tablet elettronici possono essere usati ma NON devono essere posizionati direttamente sopra il pacemaker e/o il defibrillatore.

Atri dispositivi con piccolo motore elettrico come trapani, seghe, tosaerba, telecomandi, come quelli per il controllo dei modellini di aerei o navi, casse acustiche, dovrebbero essere posti ad una distanza di almeno 15 cm dal pacemaker e/o defibrillatore.

Apparecchi come bobine di accensione di motori delle auto, motori a combustione interna con candele di accensione, apparecchi elettrici con campi elettrici intensi, macchine che producono forti vibrazioni come martelli pneumatici, grossi trapani ecc., andrebbero mantenuti ad una distanza minima di 70–100 cm dal dispositivo cardiaco  oppure bisognerebbe evitare di utilizzarli.

E’ opportuno mantenere una distanza di sicurezza di almeno 1 metro da saldatrici ad arco elettrico.