Presentati a EHRA 2019 i risultati dello studio CABANA

Il recente congresso EHRA ha visto come punta di diamante la presentazione dei risultati dello studio CABANA (Catheter ABlation vs ANtiarrhythmic Drug Therapy in Atrial Fibrillation).
Sono stati reclutati in totale 2204 pazienti, di cui più di un terzo donne, che rispettassero i seguenti criteri di inclusione:

• Fibrillazione atriale (FA) non permamente meritevole di terapia
• Età >= 65 anni o con almeno un evento cerebrovascolare o un fattore di rischio cardiovascolare
• Candidabili ad ablazione
• Terapia concomitante con almeno due antiaritmici al momento dell’arruolamento

I risultati di questo trial, durato cinque anni, indicano che l’ablazione non è risultata superiore alla terapia farmacologica nel prevenire l’endpoint primario (composito di morte, stroke disabilitante, sanguinamento severo o arresto cardiaco) nei pazienti con FA. I tassi di incidenza dell’endpoint primario risultavano pari all’8% nel gruppo ablazione e al 9.2% nel gruppo in trattamento farmacologico ( [HR] 0.86, 95% confidence interval [CI] 0.65-1.15, p = 0.3). L’analisi intention-to-treat per sottogruppi ha dimostrato una riduzione dell’endpoint mortalità + ospedalizzazione per cause cardiovascolari (51.7% vs. 58.1%, HR 0.83, 95% CI 0.74-0.93, p = 0.002), dato soprattutto gravato dal peso dei ricoveri ripetuti nei pazienti in terapia farmacologica.
Altri endpoint di rilievo sono:

• Tempo libero da recidiva di FA quasi raddoppiato nel gruppo ablazione (HR 0.53, 95% CI 0.46-0.61, p < 0.0001).
• Mortalità per tutte le cause: 5.2% vs. 6.1% per ablazione e terapia farmacologica rispettivamente, p = 0.38
• Stroke fatale o disabilitante: 0.3% vs. 0.6% for ablazione e terapia farmacologica rispettivamente, p = 0.19
• Versamento pericardio nel gruppo ablazione: 3.0%. Eventi avversi correlati all’ablazione: 1.8%

Tre aspetti metodologici sono però meritevoli di discussione. Il primo è senza dubbio l’elevato tasso di crossover, soprattutto nel gruppo con terapia medica (27% contro 9%), rappresentante certamente una fonte di bias. A questo proposito, l’analisi on treatment dimostra un significativo beneficio nei pazienti che effettivamente sono andati ad ablazione (7.0% vs. 10.9%, p = 0.006), anche se, essendo la randomizzazione basata sull intention-to-treat, questo dato è da ritenersi tutt’altro che dirimente. Un secondo punto riguarda l’eterogeneicità del gruppo di controllo, che comprendeva diverse strategie terapeutiche (rhythm control e rate control) con una pletora di farmaci e protocolli terapeutici che venivano sostanzialmente lasciati a discrezione del centro arruolante.
Terzo aspetto, e forse altrettanto importante: il presente studio era a singolo cieco, scelta che può aver influito sia sull’alto tasso di crossover verso ablazione sia sugli endpoint stessi. E’ infatti recente esperienza (vedi denervazione renale) di come risultati di grande successo su strategie invasive possano non essere replicati qualora il cieco venga conservato sul paziente con una “sham procedure”. Sono però tuttora in discussione le difficoltà pratiche e i quesiti etici che uno studio con una procedura di ablazione simulata potrebbe comportare.

Federico Guerra

Bibliografia
1. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation
The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321(13): 1261-1274.