Ablate and pace: stimolazione hisiana vs. stimolazione biventricolare. Uno studio randomizzato

L’ablazione del nodo atrioventricolare (AV) combinata con la stimolazione biventricolare (BVP) è in grado di migliorare la qualità di vita, ridurre le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e migliorare la prognosi dei pazienti con fibrillazione atriale permanente con frequenza ventricolare non adeguatamente controllata dalla terapia medica e ridotta frazione di eiezione. Nei pazienti sottoposti ad ablazione del nodo AV, la stimolazione del fascio di His (HBP) determinando un’attivazione ventricolare fisiologica è un’alternativa promettente alla BVP.

Recentemente sono stati pubblicati su Heart Rhythm i risultati dello studio ALTERNATIVE-AF, uno studio multicentrico, prospettico, randomizzato, con disegno crossover che ha avuto lo scopo di confrontare l’HBP con la BVP in pazienti sottoposti ad ablazione del nodo AV.

Lo studio

Sono stati arruolati pazienti con fibrillazione atriale permanente e ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro (≤40%). Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad ablazione del nodo AV e hanno ricevuto sia l’HBP che la BVP. I pazienti sono stati randomizzati a HBP o BVP per 9 mesi (fase 1), quindi sono stati passati alla modalità di stimolazione alternativa per i successivi 9 mesi (fase 2). L’endpoint primario era il cambiamento nella frazione di eiezione del ventricolo sinistro.

In totale sono stati arruolati 50 pazienti (età media 64,3±10,3 anni; frequenza ventricolare media 93,1±19,9 bpm; 72% maschi). Di questi, 38 pazienti hanno completato le 2 fasi e sono stati inclusi nell’analisi crossover. È stato osservato un miglioramento significativo della frazione di eiezione del ventricolo sinistro maggiore con HBP che con BVP (fase 1: variazione del +21,3% con HBP, variazione del +16,7% con BVP; fase 2: variazione del +3,5% con HBP, variazione del -2,4% con BVP; p=0,015). Con entrambe le modalità di stimolazione c’è stato un miglioramento significativo rispetto al basale del diametro telediastolico del ventricolo sinistro, della classe funzionale NYHA e del BNP senza differenze significative tra le due modalità di stimolazione.

In conclusione, i risultati di questo studio indicano che nei pazienti con fibrillazione atriale permanente e disfunzione ventricolare sinistra sottoposto ad ablazione del nodo AV, l’HBP determina un miglioramento della frazione di eiezione significativamente maggiore rispetto alla BVP. Saranno comunque necessari ulteriori studi futuri con follow-up a lungo termine per confermare questi risultati.

Bibliografia

Huang W, Wang S, Su L, Fu G, Su Y, Chen K, Zou J, Han H, Wu S, Sheng X, Chen X, Fan X, Xu L, Zhou X, Mao G, Ellenbogen KA, Whinnett ZI. His-bundle pacing vs biventricular pacing following atrioventricular nodal ablation in patients with atrial fibrillation and reduced ejection fraction: A multicenter, randomized, crossover study-The ALTERNATIVE-AF trial. Heart Rhythm. 2022 Jul 14:S1547-5271(22)02172-5.