Ablazione del nodo AV e CRT nei pazienti con fibrillazione atriale e QRS stretto

E’ noto come l’ablazione del nodo atrio–ventricolare (AV) in associazione alla stimolazione ventricolare destra (RV) sia un approccio efficace nei pazienti affetti da fibrillazione atriale (FA) con frequenza cardiaca incontrollata, al fine di migliorare la tolleranza all’esercizio fisico. Tuttavia, nei pazienti con QRS stretto spontaneo, la stimolazione permanente, non fisiologica del ventricolo destro può determinare nel 50% dei casi un peggioramento dei sintomi correlati allo scompenso cardiaco (HF). Per tale motivo, la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT), prevenendo la potenziale dissincronia ventricolare sinistra, indotta dalla stimolazione destra, si propone come una valida alternativa nei pazienti eleggibili per ablazione del nodo AV.

Lo studio

La necessità di comparare la strategia di tipo farmacologico e non per il controllo della frequenza ha posto il razionale per l’elaborazione dell’ Ablate and Pace in Atrial Fibrillation plus Cardiac Resynchronization Therapy (APAF–CRT) Trial, pubblicato recentemente su European Heart Journal. Lo studio ha previsto due fasi consecutive: il trial sulla morbilità e quello sulla mortalità, ancora in corso. Lo scopo è stato quello di determinare la superiorità dell’approccio basato sull’associazione dell’ablazione del nodo AV e la stimolazione biventricolare rispetto ad un controllo ottimale della frequenza cardiaca ottenuto farmacologicamente nei pazienti con FA permanente e QRS stretto, nel determinare la progressione dei sintomi dello scompenso cardiaco, le ospedalizzazioni e la mortalità. Sono stati arruolati nello studio 109 pazienti, affetti da FA permanente (> 6 mesi), severamente sintomatici, con QRS stretto (≤ 110 msec) e con almeno una ospedalizzazione per scompenso cardiaco nell’ultimo anno, giudicati non candidabili per ablazione di FA o nei quali l’ablazione dell’ FA sia stata inefficace; tra questi 102 pazienti sono stati randomizzati al gruppo ablazione AV e stimolazione biventricolare (Gruppo Ablazione + CRT, n=50) o al controllo ottimale della frequenza cardiaca ottenuto farmacologicamente (Gruppo Farmaci, n=52). L’endopoint primario dello studio è stato un endopoint composito di morte per HF, ospedalizzazione per HF o peggioramento dell’ HF. Endopoint secondari la mortalità totale, l’ospedalizzazione per HF ed il peggioramento dei sintomi correlati all’HF. Endpoint terziario è stata la qualità della vita, determinata ad un anno con lo European Heart Rhythm Association (EHRA) score e lo Specific Symptom Scale (SSS) score.

La durata media del follow up è stata di 16 mesi: l’endopoint composito di morte per HF, ospedalizzazione per HF o peggioramento dell’HF si è verificato in 10 pazienti (20%) nel gruppo Ablazione + CRT ed in 20 pazienti (38%) nel gruppo Farmaci (HR 0.38; 95% intervallo di confidenza 0.18–0.81, p=0.013). Nel gruppo sottoposto ad ablazione e stimolazione biventricolare un minor numero di pazienti è deceduto per ogni causa o ha affrontato una ospedalizzazione per HF( 6 (12%) vs 17 pazienti (33%), HR 0.28; 95% CI 0.11–0.72; p = 0.008); nel particolare 2 pazienti (4%) nel gruppo Ablazione + CRT e 6 pazienti (12%) nel gruppo Farmaci sono deceduti per ogni causa (HR 0.30; 95% CI 0.06–1.50; p = 0.147) e 5 pazienti (10%) nel gruppo Ablazione+CRT e 13 pazienti (25%) nel gruppo opposto hanno avuto ospedalizzazione per HF (HR 0.30; 95% CI 0.11–0.78; p = 0.024). Per quanto rigurda la qualità della vita, i pazienti sottoposti ad ablazione e CRT hanno mostrato, ad un anno di follow up, un punteggio dell’SSS score più basso del 36%, rispetto ai pazienti sottoposti alla singola strategia farmacologica ed una maggior riduzione del punteggio nel follow up rispetto alla baseline. L’EHRA score è diminuito di più di una classe nel 76% nel gruppo Ablazione + CRT e nel 43% nel gruppo Farmaci (p=0.001). Il miglioramento della sintomatologia è stato maggiore nei pazienti appartenenti al gruppo Ablazione+ CRT e con una EF >35%: in tale sottogruppo in cui si è verificato una riduzione dell’EHRA score ≥1 nel 90% dei casi.

In confronto con la strategia farmacologica, l’approccio combinato dell’ablazione del nodo AV con la stimolazione biventricolare riduce il rischio di morte dovuta allo scompenso cardiaco o le ospedalizzazioni per scompenso del 62% e migliora la sintomatologia del 36% nei pazienti con FA e QRS stretto. Tale beneficio sembra essere correlato alla combinazione della regolarizzazione della frequenza cardiaca raggiunta con l’ablazione del nodo AV con la stimolazione biventricolare, che contrasta l’effetto avverso del blocco AV iatrogeno, indotto dall’ablazione.

Conclusioni

In conclusione, i risultati dell’APAF–CRT trial mostrano che l’ablazione del nodo AV e la CRT siano un approccio sicuro, efficace e superiore alla strategia farmacologica nella gestione dei sintomi correlati allo scompenso cardiaco e nella riduzione delle ospedalizzazioni nei pazienti con FA permanente e QRS stretto, comportando una riduzione del 18% dell’endopoint composito primario; risultato per lo più riconducibile ad una riduzione delle ospedalizzazioni. Tale strategia combinata dovrebbe essere, pertanto, per lo più rivolta ai pazienti con HF refrattario alla terapia medica, fortemente sintomatici che non possono essere sottoposti ad ablazione dell’ FA per il mantenimento del ritmo sinusale e nei quali tale procedura abbia fallito. Sebbene il trial sulla morbilità non sia stato condotto per valutare la mortalità, i risultati osservati relativi al trend di riduzione dei decessi per ogni causa giustifica il Trial sulla mortalità ancora in corso.

Germana Panattoni

Vedi anche:
Fibrillazione atriale, scompenso e QRS stretto. Il trial APAF-CRT

Bibliografia
Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F, et al. A randomized controlled trial of atrioventricular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. European Heart Journal 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ehy555.