Ablazione del nodo AV e CRT nei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso: lo studio APAF-CRT

I risultati iniziali dello studio APAF-CRT¹ hanno dimostrato che nei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco, il controllo e la regolarizzazione della frequenza cardiaca ottenuta efficacemente con l’ablazione del nodo atrio-ventricolare associata all’impianto di un pacemaker biventricolare (ablazione + CRT) è superiore al controllo farmacologico della frequenza cardiaca nel ridurre il rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. Non vi erano dati conclusivi sull’effetto a lungo termine di questa strategia sulla sopravvivenza.

Lo studio. Recentemente sono stati pubblicati sull’European Heart Journal i risultati dell’APAF-CRT mortality trial². In questo studio internazionale sono stati randomizzati pazienti con fibrillazione atriale permanente (di durata >6 mesi), gravemente sintomatica, con QRS stretto (≤110 ms) e almeno un ricovero per scompenso cardiaco nell’anno precedente, ad essere sottoposti ad Ablazione + CRT o al controllo farmacologico della frequenza cardiaca. L’ipotesi dello studio era che la strategia di Ablazione + CRT fosse superiore al solo trattamento farmacologico nel ridurre l’endpoint primario di mortalità per tutte le cause.

Sono stati randomizzati un totale di 133 pazienti. L’età media era di 73±10 anni e 62 (47%) erano femmine. Lo studio è stato interrotto all’analisi ad interim per efficacia, dopo un follow-up mediano di 29 mesi. L’endpoint primario si era verificato in 7 pazienti (11%) nel braccio Ablazione + CRT e in 20 pazienti (29%) nel braccio controllo farmacologico (HR 0.26, IC 95% 0.10-0.65; p=0.004). Il tasso di mortalità per ogni causa a 2 anni era del 5% nel braccio Ablazione + CRT e del 21% nel braccio controllo farmacologico; mentre a 4 anni era del 14% nel braccio Ablazione + CRT e del 41% nel braccio controllo farmacologico. Il beneficio della strategia di Ablazione + CRT sulla mortalità per tutte le cause è stato simile nei pazienti con FE≤35% e in quelli con FE>35%. L’endpoint secondario combinato di morte per tutte le cause o ricovero per scompenso cardiaco era significativamente più basso nel braccio Ablazione + CRT (29%) rispetto al braccio controllo farmacologico (51%) (HR 0.40, IC 95% 0.22-0.73; p=0.002).

In conclusione, i risultati dell’APAF-CRT mortality trial dimostrano che la strategia di Ablazione + CRT è superiore alla sola terapia farmacologica nel ridurre la mortalità totale ed il rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco nei pazienti con fibrillazione atriale permanente sintomatica e QRS stretto. Questo beneficio è indipendente dalla FE al basale.

Bibliografia

1. Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F, Palmisano P, Chieffo E, Occhetta E, Quartieri F, Calò L, Ungar A, Mont L; APAF-CRT Investigators. A randomized controlled trial of atrioventricular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. Eur Heart J. 2018 Dec 1;39(45):3999-4008.

2. Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, Landolina M, Quartieri F, Occhetta E, Calò L, Mascia G, Mont L, Vernooy K, van Dijk V, Allaart C, Fauchier L, Gasparini M, Parati G, Soranna D, Rienstra M, Van Gelder IC. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab569. doi: 10.1093/eurheartj/ehab569