Monitoraggio remoto: modelli organizzativi e reazioni agli alerts

Il sistema di monitoraggio remoto (RM) nei pazienti portatori di dispositivi cardiaci impiantabili (CIED) è raccomandato in Classe I A dall’Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement del 2015. Nonostante i dati scientifici ne supportino i benefici clinici, non è ancora chiaro quale sia il modello organizzativo migliore di un team per il RM e l’ottimale gestione dei dati provenienti dal RM nella pratica clinica ordinaria.

Lo studio

Lo scopo di una recente survey pubblicata da Zanotto et al su Clinical Cardiology ¹ è stato di descrivere le principali reazioni agli alerts clinici e tecnici provenienti dal RM, in 49 centri italiani con massima esperienza in tale settore. La survey si basava su un questionario proposto a tutti gli istituti italiani partecipanti al progetto Italian Home Monitoring Expert Alliance (HMEA) per fornire dettagli sul corrente utilizzo del RM nella gestione di pazienti con CIED in Italia. Il questionario era composto da due parti: la prima con lo scopo di studiare il modello organizzativo del team ospedaliero per il RM, mentre la seconda per analizzare il tipo ed il tempo di reazione ai principali alerts in differenti campi (funzionamento del device, fibrillazione atriale per la prevenzione dello stroke, fibrillazione atriale per il controllo del ritmo, aritmie ventricolari e scompenso cardiaco).

Un modello organizzativo dedicato era presente nell’86% dei centri. Il team era costituito in media da 2 (IQR: 1-3) medici ed 1 (IQR: 0-2) infermiere. Il servizio di RM era disponibile nell’orario di lavoro e la percentuale di pazienti inclusi era del 100% (IQR: 10%-100%) per i defibrillatori automatici impiantabili (ICD) e per la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) e del 5% (IQR: 0%-30%) per i pacemaker (PMK). I follow up ambulatoriali erano programmati ogni 12 mesi per i PMK ed ogni 6 mesi per i pazienti portatori di ICD/CRT. Più del 90% dei centri analizzati aveva attivi gli alerts disponibili su tutti i parametri tecnici: alta soglia di stimolazione, bassa ampiezza del segnale e valori di impedenza fuori range. La più frequente risposta a tale allarme era una visita non programmata ambulatoriale (63% degli istituti). Meno frequentemente veniva adottato un approccio basato sul controllo mediante RM fino alla visita successiva o sul solo contatto telefonico (28% e 9%, rispettivamente). Nei pazienti affetti da AF non nota, la soglia per il burden giornaliero di fibrillazione atriale era generalmente attiva nei pazienti senza anticoagulante orale per identificare le aritmie potenzialmente asintomatiche per prevenire gli eventi tromboembolici. Il 72% identificava come significativa una soglia tra 2.4-7.2 ore (AF burden dal 10 % al 30%) mentre il 13% aveva stabilito che pochi minuti di AF (burden >0%) fossero sufficienti per giustificare un RM alerts. Nella gestione dei pazienti con episodi di AF noti, il 9% non attivava gli alerts mentre un 9% localizzava la soglia per il burden a 18 ore (burden >75%). Più frequentemente (34%) la soglia è stata impostata intorno alle 7.2 ore (burden >30%). In tale categoria di pazienti, gli altri parametri considerati di interesse erano la percentuale di stimolazione biventricolare (81%), la frequenza cardiaca media (72%) e la percentuale di pacing del ventricolo destro (66%). Generalmente, tutti gli alerts relativi alle aritmie ventricolari erano attivi: un intervento inappropriato del device o più di un episodio di VT/VF nella stessa giornata conducevano nell’ 88% e nell’ 85% dei Centri  ad una accesso in ospedale. In caso di un singolo episodio di VF, il 45% programmava una visita ambulatoriale ed il 41% eseguiva un solo contatto telefonico. In relazione alla gestione dei pazienti con scompenso cardiaco, un alert sulla bassa percentuale di stimolazione era attivo in tutti i Centri. Circa il 50% degli istituti coinvolti aveva attivi anche altri alerts: l’ alto numero di battiti ectopici ventricolari, frequenza media a riposo e frequenza cardiaca media.

Conclusioni

La survey dimostra come il servizio di RM sia usualmente costituito da un modello infermieristico che includa in media due medici responsabili ed un infermiere. Il RM è garantito per tutti i pazienti con ICD/CRT ma solo per pochi pazienti con PMK con un servizio disponibile in orario lavorativo. Le problematiche che determinano un intervento immediato sono gli alerts su problematiche tecniche, sulla AF e sulle aritmie ventricolari, mentre gli alerts relativi alla gestione dei pazienti con scompenso cardiaco cono considerati meno affidabili.

Germana Panattoni

Bibliografia

1. Zanotto G, D’Onofrio A, Della Bella P, et al. Organizational model and reactions to alerts in remote monitoring of cardiac implantable electronic devices: A survey from the Home Monitoring Expert Alliance project. Clinical  Cardiology 2019;42:76-83.