Auricola atriale sinistra: isolare o non isolare?

La fibrillazione atriale è la più comune aritmia sostenuta e ha un impatto socioeconomico significativo, nonostante il sempre maggiore ricorso all’ablazione transcatetere che, ad oggi, rappresenta la strategia più efficace di controllo del ritmo cardiaco. L’isolamento delle vene polmonari è il fondamento delle procedure di ablazione, anche se numerosi studi hanno confermato il ruolo fondamentale dei foci extrapolmonari (per esempio, vena cava superiore, seno coronarico, auricola atriale sinistra – LAA) come trigger di tachiaritmie sopraventricolari dopo ablazione. Tali foci sembrano essere la causa, insieme alla riconnessione delle vene polmonari, dell’insuccesso dell’ablazione, in particolare in pazienti con forme di FA non parossistiche o con cardiopatia strutturale, in cui è presente un rimodellamento significativo del substrato atriale. Recentemente, il trial clinico randomizzato BELIEF di Di Biase L. et al. (1), ha dimostrato che l’isolamento empirico dell’LAA nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) longstanding persistent determina una riduzione significativa delle recidive aritmiche, senza aumentare significativamente il rischio di complicanze.

Nonostante le crescenti evidenze scientifiche, il ricorso all’isolamento elettrico dell’auricola sinistra rappresenta uno degli hot topic più discussi in elettrofisiologia e continua a dividere gli esperti. Una recente meta-analisi di Friedman DJ e collaboratori (2), pubblicata su JACC: Clinical Electrophysiology, ha valutato l’impatto dell’isolamento elettrico dell’LAA sulla sopravvivenza libera da recidive aritmiche in pazienti sottoposti ad ablazione chirurgica o percutanea della FA.

Lo studio

La meta-analisi ha analizzato i dati di 7 studi controllati per un totale di 1037 pazienti arruolati, in cui l’isolamento dell’LAA è stato eseguito in 566 (55%). Nel 60% dei casi (n= 623), i pazienti sono stati sottoposti ad ablazione transcatetere. Le recidive aritmiche sono state significativamente meno frequenti nei pazienti sottoposti ad isolamento dell’LAA (OR:0.375; 95%CI: 0.164-0.895; p=0.02). Tale beneficio è risultato essere più evidente nel sottogruppo di pazienti sottoposti ad isolamento percutaneo dell’LAA (OR:0.223; 95%CI: 0.108-0.463; 0 <0.001). I pazienti sottoposti a chirurgia non hanno mostrato un rischio aumentato di sanguinamento e mortalità periprocedurale secondario all’isolamento di tale struttura. Ugualmente, non sono state riportate lesioni dell’arteria circonflessa o del nervo frenico nel gruppo sottoposto ad isolamento in radiofrequenza. Il rischio di fenomeni tromboembolici è stato riportato in 6 di 7 studi: in totale, sono stati descritti 18 eventi in 977 pazienti, non correlati all’isolamento o meno dell’LAA (OR: 0.5; 95%CI: 0.18-1.389; p=0.184).

Conclusioni

L’isolamento dell’LAA è una strategia potenzialmente capace di ridurre in maniera significativa il rischio di recidive aritmiche in pazienti sottoposti ad ablazione di FA. Sebbene i dati ecocardiografici mostrino un aumento del rischio di stasi all’interno dell’auricola dopo isolamento, con un conseguente potenziale incremento del rischio tromboembolico, i risultati riportati dai principali studi controllati non mostrato un aumento significativo degli eventi ischemici cerebrali. Tuttavia, sono necessari ulteriori trial clinici randomizzati per confermare il ruolo dell’auricola nel favorire le recidive aritmiche dopo ablazione di FA e per delineare il miglior regime terapeutico atto a prevenire eventuali eventi tromboembolici dopo isolamento elettrico dell’LAA.

Domenico Giovanni Della Rocca, MD
Texas Cardiac Arrhythmia Institute
St. David’s Medical Center, Austin, Texas

Bibliografia
1. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, et al. Left Atrial Appendage Isolation in Patients With Longstanding Persistent AF Undergoing Catheter Ablation: BELIEF Trial. J Am Coll Cardiol. 2016;68(18):1929-40.
2. Friedman DJ, Black-Maier EW, Barnett AS, et al. Left Atrial Appendage Electrical Isolation for Treatment of Recurrent Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. JACC Clin Electrophysiol. 2018; 4(1): 112-20.