PVC apparentemente idiopatici: il ruolo dell’imaging

I battiti prematuri ventricolari (PVC) sono la più comune forma di aritmia ventricolare (VA) nella popolazione generale. Mentre nella maggior parte dei casi le PVC hanno un comportamento benigno, in una percentuale di pazienti possono essere l’epifenomeno di una patologia sottostante misconosciuta. La prevalenza varia dal 5% fino al 30%, con una maggior incidenza nel sesso maschile e un progressivo incremento con l’età. L’extrasistolia ventricolare isolata frequente e di lunga durata può essere, inoltre, responsabile di una disfunzione ventricolare sinistra in una percentuale di casi che può arrivare al 7%: un burden giornaliero tra il 16-24% è associato a un progressivo peggioramento della frazione d’eiezione. Tuttavia, è stato dimostrato che una extrasistolia con morfologia a blocco di branca sinistra (LBBB) e con una durata del QRS >150 msec ed una origine epicardica dell’aritmia richiedono un burden inferiore per sviluppare una disfunzione ventricolare sinistra, corroborando l’ipotesi che la dissincronia sia il principale meccanismo attraverso il quale si induca una cardiomiopatia PVC indotta.

Lo scopo di questa review pubblicata su Clinical Cardiology da Sassone et al. (1) è quello di fornire una visione generale sull’approccio abituale al paziente con frequente PVC, prestando particolare attenzione al valore delle tecniche di imaging, sulla base dei dati disponibili dalla letteratura. 

Lo studio

Una valutazione iniziale dei pazienti con PVC dovrebbe sempre includere una dettagliata anamnesi familiare e personale, le abitudini personali, l’assunzione di sostanze eccitanti e indagini di laboratorio al fine di escludere disordini metabolici potenzialmente in grado di essere trigger per aritmie, quali l’ipertiroidismo. Un’attenta lettura di un ECG a 12 derivazioni è fondamentale per fornire informazioni circa il substrato aritmico mentre indagini supplementari come l’ ecocardiogramma c/D e un test ergometrico dovrebbero essere eseguiti al fine di stratificare i pazienti. Le PVC idiopatiche sono frequentemente monomorfe e presentano una morfologia a LBBB, con asse inferiore. Al contrario, PVC correlate a malattie strutturali cardiache sono spesso multifocali o presentano una morfologia a blocco di branca destra, con asse superiore.

La risonanza magnetica cardiaca (CMR) rappresenta la tecnica di imaging non invasiva più accurata per l’identificazione e caratterizzazione del substrato aritmico. E’ in grado di quantificare i volumi bi-ventricolari e la funzione contrattile e di caratterizzare il tessuto miocardico rivelando la presenza di sostituzione adiposa, l’edema miocardico e la necrosi/fibrosi. Identificare con precisione le anomalie strutturali presenta un impatto clinico rilevante, poiché si associano a un aumentato rischio di aritmie maligne durante il follow-up. Studi clinici hanno dimostrato che in pazienti con VA la presenza di late gadolinium enhancement (LGE) sia un predittore indipendente di outcome avverso indipendentemente dalla frazione d’eiezione sottostante.

La TC coronarica è utile nell’identificare l’origine e il decorso delle coronarie e per escludere la presenza di malattia coronarica. Tuttavia, un’extrasistolia frequente e una frequenza subottimale riducono la possibilità di acquisizione e aumentano il rischio di esposizione ad alte dosi di radiazioni. Le tecniche di medicina nucleare, specialmente la tomografia con emissione di positroni (PET) stanno assumendo un ruolo crescente nel management dei pazienti con VA: la PET è in grado infatti di fornire informazioni sulla perfusione miocardica, sulla presenza di infiammazione, sulla vitalità miocardica e sull’innervazione simpatica che svolge un ruolo importante nella genesi e nel mantenimento delle aritmie.

Le linee guida attuali raccomandano, invece i test genetici nei pazienti con VA e/o arresto cardiaco resuscitato o nei familiari di vittime di morte cardiaca improvvisa (SCD) qualora una patologia aritmica ereditaria è sospettata. Al contrario non vi sono raccomandazioni specifiche per i test genetici in pazienti con PVC idiopatiche almeno che l’anamnesi familiare e le caratteristiche cliniche non conducano ad un disordine aritmico familiare.

Le PVC idiopatiche, essendo una condizione benigna, non necessitano di un trattamento specifico. Come raccomandato, è fondamentale come primo step rassicurare il paziente sulla benignità al fine di ridurre lo stato d’ansia correlato. Nei pazienti altamente sintomatici o con un burden significativo di PVC o nel sospetto di una cardiomiopatia indotta da PVC, invece, un intervento terapeutico è indicato. Usualmente i farmaci beta bloccanti e i calcio antagonisti non-diidropiridinici sono considerati la terapia di prima scelta, anche se la loro efficacia è limitata. Al contrario i farmaci antiaritmici di classe I sono altamente efficaci nel ridurre i sintomi e le PVC, ma bisogna valutare il rapporto rischio-beneficio nei pazienti con cardiomiopatia sottostante. Molti studi, invece, hanno sottolineato l’efficacia della terapia ablativa con un basso tasso di complicanze. La percentuale di successo della procedura è strettamente correlata al sito di origine delle PVC: i migliori risultati si ottengono per aritmie da origine dal tratto di efflusso del ventricolo destro (RVOT). Mentre le recenti linee guida raccomandano la strategia ablativa di PVC idiopatiche nei pazienti con PVC sintomatiche originate dall’RVOT come prima linea terapeutica da preferire ai farmaci antiaritmici, nei pazienti con PVC sintomatiche che originano da altri siti o nelle forme polimorfe la strategia ablativa può essere considerata solo dopo il fallimento della terapia antiaritmica.

Pertanto, identificare i pazienti che possono beneficiare di ulteriori indagini appare rilevante. Studi pregressi hanno identificato nell’età avanzata, nel sesso maschile, nell’anamnesi familiare positiva per SCD/cardiomiopatia e in talune caratteristiche dell’extrasistolia (PVC multifocali, indotte da esercizio o con morfologia a blocco di branca destra) fattori di rischio indipendenti correlati alla presenza di anomalie strutturali alla RMN cardiaca: tali caratteristiche basali dovrebbero pertanto essere considerate delle “red flags” per identificare i pazienti con PVC apparentemente idiopatiche  che invece presentano un substrato patologico e che potrebbero beneficiare di un work up diagnostico più approfondito, inclusivo di CMR cardiaca.

Conclusioni

Anche se nella maggior parte dei casi le PVC presentano una natura benigna, queste manifestazioni possono essere talora associate a un aumentato rischio di scompenso cardiaco e mortalità, inclusa la SCD. Pertanto, in soggetti selezionati con PVC e altro rischio di substrato patologico, la valutazione tradizionale, basata su un elettrocardiogramma e sull’ecocardiogramma trans-toracico, volta ad escludere la presenza di malattia cardiaca, dovrebbe essere implementata con indagini di imaging avanzate quali la CMR.

Germana Panattoni

Bibliografia

1. Sassone B, Muser D, Casella M, et al. Detection of concealed structural heart disease by imaging in patients with apparently idiopathic premature ventricular complexes: A review of current literature. Clinical Cardiology 2019; doi: 10.1002/clc.23271.