Brugada, il blocco AV come predittore di eventi aritmici

La sindrome di Brugada (BrS) è una malattia genetica dei canali ionici caratterizzata da un pattern distintivo elettrocardiografico caratterizzato da un sopra-livellemento “coved type” del tratto ST nelle precordiali destre e da un aumentato rischio di fibrillazione ventricolare (VF) e morte cardiaca improvvisa (SCD). Sono molte le anomalie elettrocardiografiche descritte proposte nella stratificazione del rischio in tale categoria di pazienti; tuttavia il loro potere prognostico è rimasto sempre limitato.

Lo studio

È stato recentemente pubblicato su Europace da Migliore et al uno studio (1) con lo scopo di  valutare i determinanti clinici dell’outcome aritmico, con particolare riferimento al valore prognostico delle anomalie riscontrate all’elettrocardiogramma a 12 derivazioni, in una corte di pazienti affetti da BrS provenienti dall’area nord-est della regione Veneto. L’outcome primario dello studio è stato l’endopoint combinato di eventi aritmici maggiori caratterizzati da SCD, arresto cardiaco causato da VF e gli interventi appropriati del defibrillatore automatico impiantabile (ICD).

Lo studio ha arruolato 272 pazienti consecutivi (223 maschi, età media 43±12 anni), sia con pattern ECG grafico spontaneo tipo 1 (n = 137, 50%), sia indotto da farmaci (n=135, 50%). Al momento dell’arruolamento, il 30% (n=81) dei pazienti era sintomatico, il 26% (n= 73) aveva avuto in anamnesi almeno un episodio sincopale ed il 3% (n =8) un arresto cardiaco. 143 pazienti sono stati sottoposti a studio elettrofisiologico: in 51 (35%) è stata indotta una aritmia ventricolare maligna (VF o VT). Nel 25% dei pazienti è stato eseguito un impianto di defibrillatore automatico impiantabile: in 7 pazienti a causa di un arresto cardiaco, in 39 pazienti per sincope ed in 23 per inducibilità di aritmie durante stimolazione ventricolare programmata.

Un blocco atrio-ventricolare di primo grado (PR= 219±17 msec) è stato documentato in 45 pazienti (16,5%) all’ECG basale; come ulteriore approfondimento, 27 pazienti sono andati incontro ad uno studio elettrofisiologico con evidenza in 21 pazienti (78%) di un intervallo HV ³55 msec (valore medio 61±3 msec). I pazienti con blocco atrio ventricolare di primo grado hanno presentato, inoltre, un QRS più ampio (110 msec vs 95 msec, p=0.04) e più spesso un pattern di emiblocco anteriore sinistro (n=13, 29% vs n=35, 16%, p=0.056) se comparati con i pazienti con un intervallo PR normale.

Durante un follow-up medio di 85±55 mesi, 17 pazienti (6,3%) hanno sperimentato uno o più episodi aritmici (13 pazienti un intervento appropriato dell’ICD e 4 pazienti una SCD). All’analisi univariata, il verificarsi di un evento aritmico maggiore è stato associato ad una storia di sincope o di arresto cardiaco  (p<0.001), ad un pattern ECG tipo 1 (p=0.004) ed ad un blocco AV di primo grado (p<0.001). I predittori univariati e multivariati degli eventi hanno incluso una storia di sincope o di arresto cardiaco (HR 5.8, 95% CI 2.04-16.5; p < 0.001 e HR 6.68, 95% CI 2.34-19.1; p<0.001, rispettivamente), un pattern ECG spontaneo tipo 1 (HR 1.56, 95% CI 1.03-4.24; p = 0.033 e HR 1.84, 95% CI 1.01-4.29; p=0.044 rispettivamente) ed un blocco AV di primo grado alla baseline (HR 3.84, 95% CI 1.47-9.99; p = 0.006 e HR 4.65, 95% CI 2.34-19.1; p=0.002 rispettivamente).

Conclusioni

Lo studio in esame evidenza che, a fronte di una storia di arresto cardiaco e sincope, il blocco atrio-ventricolare di primo grado all’ECG basale sia un predittore indipendente di aritmie maligne ed un marker di rischio aritmico nei pazienti affetti da BrS. La coesistenza di un ST sopra-livellato con aspetto “coved type” nelle precordiali destre ed il prolungamento dell’intervallo AV determinano un elevato rischio di aritmie ventricolari e supportano il concetto che l’ instabilità elettrica che caratterizza tale patologia sia il risultato di una complessa interazione tra depolarizzazione e ripolarizzazione miocardica. Ulteriori studi clinici e sperimentali saranno necessari per caratterizzare il background genetico, il meccanismo aritmico e la stratificazione del rischio, nonché le implicazioni terapeutiche in tale categoria di pazienti.

Germana Panattoni

Bibliografia

1. Migliore F, Testolina M, Zorzi A, et al. First-degree atrioventricular block on basal electrocardiogram predicts future arrhythmic events in patients with Brugada syndrome: a long-term follow-up study from the Veneto region of Northeastern Italy. Europace 2019; 21(2): 322 – 331.