Cardioversione della fibrillazione atriale, l’impatto dei NOAC

La fibrillazione atriale (AF) è l’aritmia più comune con una prevalenza di circa il 3% negli adulti di età superiore ai 20 anni. Il ripristino del ritmo sinusale è associato ad un aumentato rischio trombo-embolico, indipendentemente dal metodo di cardioversione utilizzato (elettrico o farmacologico). In assenza di un adeguato periodo di anticoagulazione, tale rischio si aggira intorno al 5-7%, che scende allo 0.5-1.6% usando un appropriata strategia preventiva. Nella pratica clinica sta ormai prendendo sempre più piede nella profilassi trombo-embolica, l’utilizzo dei nuovi anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (NOACs). I NOACs si sono dimostrati efficaci almeno quanto il warfarin nella profilassi trombo-embolica, con un basso rischio emorragico.

Ad oggi il principale svantaggio del Warfarin rimane il ritardo d’inizio dell’azione con la necessità di frequenti controlli dell’INR, allo scopo di raggiungere un valore compreso tra 2-3 per almeno tre settimane prima della cardioversione. Ciò spesso comporta un procrastinare la procedura a causa di valori non in range, con una difficoltà nella gestione dei sintomi AF correlati. Dall’altra parte, i NOACs presentano un inizio d’azione più rapido, con una farmacocinetica e farmacodinamica che può essere favorevole in termini di riduzione di attesa per la cardioversione.

È stato pubblicato su Europace uno studio da Frederiksen et al con lo scopo di valutare il tempo di attesa per la cardioversione nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare di durata superiore alle 48 ore in pazienti trattati con NOACs e Warfarin e di confrontare l’efficacia e la sicurezza dei nuovi anticoagulanti se comparati con il trattamento standard.

Lo studio

Lo studio ha coinvolto pazienti con AF non valvolare della durata > 48 ore sottoposti a cardioversione elettrica presso il Regional Hospital Central Jutland in Danimarca tra l’Agosto 2011 ed il Marzo 2016. Tutti i pazienti sono stati trattati con anticoagulante nelle tre settimane precedenti o sottoposti ad ecocardiogramma c/D trans-esofageo (TOE) al fine di escludere la presenza di fonti emboligene. Lo studio si è prefissato due obiettivi principali: il primo è stato quello di valutare il tempo di attesa alla cardioversione (definito dal numero in giorni dalla decisione di eseguire la cardioversione al giorno in cui la procedura è stata eseguita); il secondo di determinare il rischio trombo-embolico  (stroke, TIA ed embolismo sistemico) e gli eventi di sanguinamento maggiore dopo la cardioversione.

Durante lo studio sono state eseguite 2150 cardioversioni elettriche in 1129 pazienti: 684 (31.8%) procedure sono state eseguite in terapia con NOACs e 1466 (68.2%) in terapia con warfarin. In 756 casi si trattava di un primo tentativo di cardioversione. Nessun paziente è stato perso durante il follow-up e solo due pazienti sono deceduti per problemi oncologici. Il CHA2DS2-VASc score medio era di 2.4 nel gruppo NOACs e 2.5 nel gruppo Warfarin (p= 0.31). La procedura è stata guidata in 451 casi da un TOE; scelta più frequentemente intrapresa nei pazienti che ricevevano NOACs (24.0%) rispetto ai pazienti trattati con Warfarin (19.6%) (p=0.02).

L’uso dei NOACs si è mostrato associato ad un minor tempo di attesa per la cardioversione nelle procedure non guidate da TOE rispetto alle procedure eseguite in warfarin (p<0.001 per log-rank test), anche per le prime cardioversioni (p<0.001 per log-rank test). In caso di cardioversioni guidate da TOE, l’80% delle procedure dei pazienti in NOACs ed il 67% di quelle in warfarin sono state eseguite entro 25 giorni (p<0.001). Nelle procedure guidate da TOE, i NOACs hanno garantito di eseguire una cardioversione con un tempo di attesa minore rispetto al Warfarin sia nel caso di un primo tentativo di cardioversione (p=0.03 per log-rank test), che per la totalità delle procedure (p=0.04 per log-rank test). Nel 92.3% dei casi la cardioversione ha determinato un ripristino immediato del ritmo sinusale con una percentuale sovrapponibile nei due gruppi (47.5% nel gruppo NOACs e 42.4% nel gruppo Warfarin (p=0.003)).

In relazione alle complicanze, pochi eventi tromboembolici si sono verificati nei 60 giorni di follow-up: un episodio in un paziente nel gruppo NOACs (0.15%) e due (0.14%) nel gruppo Warfarin. Complicanze emorragiche si sono verificate, invece, in 4 pazienti nel gruppo NOAC (0.58%) ed in 11 (0.75%) nel gruppo Warfarin. Si è trattato per lo più di sanguinamenti gastrointestinali, in pazienti che ricevevano concomitante terapia anti-piastrinica.

Conclusioni

Lo studio mostra come l’utilizzo dei NOAC sia fortemente aumentato negli ultimi anni, divenendo il trattamento di scelta in più della metà dei pazienti candidati a cardioversione. L’introduzione di tali farmaci ha permesso di ridurre i tempi di attesa alla cardioversione. Nell’esperienza del centro, dotato di un sistema strutturato e multidisciplinare nella gestione dei pazienti con AF, il rischio tromboembolico a 60 giorni si è mantenuto basso in assenza di aumentato rischio di sanguinamento.

Germana Panattoni

Bibliografia

Frederiksen  AS, Albertsen AE, Somer Christesen AM. Cardioversion of atrial fibrillation in a real-world setting: non-vitamin K antagonist oral anticoagulants ensure a fast and safe strategy compared to warfarin. EP Europace 2018; 20(7): 1078 – 1085.