Confronto tra la stimolazione della branca sinistra e la stimolazione biventricolare per la terapia di resincronizzazione cardiaca: una metanalisi

La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT), nei pazienti con ridotta frazione di eiezione (LVEF) e blocco di branca sinistra, ha dimostrato di determinare un netto miglioramento della funzione cardiaca riducendo il rischio di ospedalizzazione e mortalità per scompenso cardiaco.

Le linee guida raccomandano la stimolazione biventricolare (BVP) come gold standard per ottenere la CRT. Nonostante i benefici clinici della BVP, circa il 30% dei pazienti non risponde alla BVP-CRT e circa il 10% non ha un’anatomia del seno coronarico favorevole all’impianto di elettrocateteri per il ventricolo sinistro.

D’altro canto, la stimolazione della branca sinistra (LBBP) rappresenta una innovativa strategia di pacing volta alla cattura dell’ “area della branca sinistra”, così da garantire una stimolazione diretta del sistema di conduzione cardiaco in maniera fisiologica.

Se ampia è la letteratura a favore della BVP-CRT, ancora poche sono le evidenze a favore degli effetti clinici della LBBP-CRT nei pazienti con blocco di branca sinistra e ridotta LVEF. Al fine di fornire, almeno in parte, una panoramica di confronto delle due strategie di CRT in questo scenario, è stata condotta una metanalisi degli studi che hanno valutato l’impatto clinico della BVP e dell’LBBP, i cui risultati sono stati recentemente pubblicati su Pacing and Clinical Electrophysiology.

La metanalisi

Tra i 1827 articoli screenati, 84 testi sono stati rivisti e valutati per l’inclusione. In totale, 10 studi hanno soddisfatto i criteri di selezione e sono stati inclusi nell’analisi finale. Di questi studi, otto erano osservazionali prospettici, uno era randomizzato ed uno era retrospettivo. Nell’insieme gli studi hanno arruolato 1063 pazienti (Gruppo CRT-LBBP: 401 pazienti; Gruppo CRT-BVP: 662 pazienti). Il 55,2% pazienti era di sesso maschile con un’età media di 64,5 anni; la LVEF media era del 29,4% e l’86,2% dei pazienti soffriva di cardiomiopatia non ischemica.

Durante un follow-up medio di 12,3 mesi, è stato osservato che l’LBBP-CRT si associava a una riduzione significativa delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco rispetto all’BVP-CRT [7.9% vs. 14.5%; RR: 0.60 (95%CI: 0.39−0.93); p = 0.02]. Inoltre, l’LBBP-CRT si associava anche a una significativa riduzione della durata del QRS [MD: 30.26 ms (95%CI: 26.68−33.84); p < 0.00001], dell’LVEF [MD: 5.78% (95%CI: 4.78−6.77); p < 0.00001], della classe NYHA [MD: −0.42 (95%CI: −0.71 to −0.14); p < 0.00001] e delle soglie di pacing [MD: −0.60 (95%CI: −0.71 to −0.48); p < 0.00001]. Altro importante risultato, probabilmente trainante la riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso, è stata la percentuale di pazienti responder [88.5% vs. 72.5%; RR: 1.19 (95%CI: 1.07−1.32); p = 0.002] e super-responder [60.8% vs. 36.5%; RR: 1.56 (95%CI: 1.27−1.91); p < .0001] nettamente a favore dell’LBBP-CRT rispetto al BVP-CRT.

In conclusione, i risultati di questa metanalisi indicano possibili vantaggi della LBBP-CRT rispetto alla BVP-CRT per quanto riguarda la riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, il tasso di pazienti responder e super-responder, il recupero della LVEF e il miglioramento della classe NYHA, con una soglia di stimolazione e una durata del QRS inferiori. Futuri trial randomizzati sono necessari per confermare questi dati.

A cura di Antonio Parlavecchio (Università degli Studi di Messina)

Bibliografia:

Parlavecchio A, Vetta G, Caminiti R, Coluccia G, Magnocavallo M, Ajello M, Pistelli L, Dattilo G, Foti R, Carerj S, Della Rocca DG, Crea P, Palmisano P. Left bundle branch pacing versus biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: A systematic review and meta-analysis. Pacing Clin Electrophysiol. 2023 May;46(5):432-439. doi: 10.1111/pace.14700. Epub 2023 Apr 10.