CRT con mappaggio 3D: i risultati di un registro italiano

Dall’esperienza di 11 centri italiani le evidenze che l’utilizzo di un sistema di mappaggio per l’impianto di device per CRT è fattibile, sicuro ed efficace senza prolungare i tempi procedurali o ridurre la percentuale di successi.  Journal of Cardiovascular Electrophysiology i risultati di uno studio multicentrico di Maurizio Del Greco e colleghi italiani. 

La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) rappresenta una terapia efficace nel trattamento dei pazienti affetti da scompenso cardiaco.  Nonostante gli innumerevoli progressi, tali procedure determinano un’ esposizione ad alte dosi di radiazioni ionizzanti sia per i pazienti che per il personale sanitario. Accanto al rischio correlato ai raggi X,  possiamo annoverare i danni derivanti dall’utilizzo del mezzo di contrasto per la visualizzazione dell’ anatomia del seno coronarico (CS), possibile causa di reazioni allergiche e del peggioramento della funzionalità renale. Il sistema di mappaggio elettro-anatomico tridimensionale (EAMS) permette di ricostruire l’anatomia del cuore e dei vasi senza l’ausilio della fluoroscopia. Tale tecnica, ampiamente utilizzata nelle procedure di ablazione, è stata proposta anche per le procedure di elettrostimolazione, al fine di ridurre il tempo di fluoroscopia, l’utilizzo dell’angiografia e di fornire informazioni sull’ attivazione elettrica del ventricolo sinistro.

Recentemente è stato pubblicato sul Journal of Cardiovascular Electrophysiology uno studio multicentrico tutto italiano che ha valutato gli outcome delle procedure di impianto di CRT guidate dal sistema di mappaggio elettro-anatomico tridimensionale non fluoroscopico. “Sono molto lieto della pubblicazione di questo lavoro per tre motivi principali: è un lavoro assolutamente originale, tutto italiano ed indipendente”, ci spiega Maurizio Del Greco, primo autore dello studio. “Attraverso l’esperienza di 11 centri italiani possiamo affermare con sufficiente evidenza  che l’utilizzo di un sistema di mappaggio per l’impianto di device per CRT è fattibile, sicuro ed efficace senza prolungare i tempi procedurali o ridurre la percentuale di successi.”

Lo studio

Nel periodo compreso tra il 2011 ed il 2014 sono stati arruolati 125 pazienti candidati a terapia di resincronizzazione cardiaca guidata dal sistema EAMS. Il gruppo controllo era costituito da 250 pazienti, sottoposti a CRT secondo tecnica convenzionale. I dati analizzati sono stati il tasso di successo delle procedure, l’ incidenza di complicanze, il tempo procedurale, la fluoroscopia e la percentuale di utilizzo di angiografia.

L’elettro-catetere ventricolare sinistro è stato impiantato con successo in 122 pazienti (98%) nel gruppo EAMS ed in 242 (97%) nel gruppo controllo (p=0.76). Nelle procedure guidate dal sistema EAMS il tempo mediano di procedura è stato di 120 minuti: tale valore non differiva in maniera statisticamente significativa con i dati ottenuti dalle procedure eseguite con tecnica convenzionale, il cui tempo procedurale era stato di 140 minuti (p=0.13). Nel gruppo EAMS l’angiografia del seno coronarico è stata eseguita in 33 pazienti (26%) con un valore mediano di fluoroscopia di 4,1 minuti; al contrario, nel gruppo controllo il tasso di angiografia del CS è stato dell’83%, con un tempo mediano di fluoroscopia di 16 minuti, valori significativamente più alti rispetto al gruppo EAMS (p< 0.001, in entrambi i casi). Non vi erano differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda l’incidenza di complicanze: 5 nel gruppo EAMS (4%) e 17 nel gruppo controllo (7%) (p=0.28).

Andando ad effettuare una sotto analisi delle procedure EAMS eseguite in base all’esperienza del Centro di impianto (sono stati definiti centri ad alta esperienza quelli che hanno eseguito più di 10 procedure), gli Autori hanno evidenziato come sia il tempo della fluoroscopia (11 minuti vs 3 minuti) che il tasso di angiografie eseguite (55% vs 21%) fossero maggiori nei centri con bassa esperienza rispetto ai Centri con maggiore esperienza (p<0.001, in entrambi i casi); al contrario, non vi erano differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda la durata procedurale e il tasso di successo di impianto.

Dal momento che tra le principali cause della mancata risposta alla CRT rientra il posizionamento dell’ elettro-catetere ventricolare sinistro in una posizione sub-ottimale, gli Autori hanno valutato il ruolo del sistema EAMS nel guidare l’impianto dell’elettro-catetere nel sito di attivazione più tardivo con lo scopo di migliorare l’ emodinamica e di conseguenza l’ outcome clinico dei pazienti sottoposti a CRT. I risultati provenienti dalle mappa di attivazione del CS sono stati ottenuti in 63 pazienti. Il posizionamento dell’elettro catetere ventricolare sinistro è stato concordante con il sito più tardivo di attivazione in 34 pazienti (54%).

Conclusioni

Le procedure di impianto guidate dal sistema EAMS sono risultate efficaci e sicure, permettendo di ridurre, rispetto alle procedure eseguite con sistema tradizionale, del 75% l’uso della fluoroscopia e del 70% il tasso di angiografia; nonostante tali vantaggi non si è verificato un incremento del tempo procedurale ed il tasso di successo dell’impianto è risultato sovrapponibile a quello ottenuto nelle procedure eseguite secondo la modalità convenzionale. L’esperienza del centro non ha influito sul tasso di successo di impianto e di complicanze, tuttavia il tempo medio di fluoroscopia ed il ricorso all’angiografia sono risultati significativamente più bassi nei centri ad alta esperienza rispetto a quelli con bassa esperienza, suggerendo una curva di apprendimento da parte degli operatori.

L’utilizzo della tecnica EAMS ha permesso, tramite la ricostruzione della mappa di attivazione del ventricolo sinistro, di guidare il posizionamento dell’elettro-catetere ventricolare sinistro attraverso i segmenti di attivazione più ritardati al fine di migliorare la risposta clinica ed emodinamica.

“Siamo quindi di fronte ad un nuovo modo di impiantare i device per CRT che presenta plurimi vantaggi (riduzione dell’esposizione radiologica e dell’uso di mezzo di contrasto per l’angiografia oltre a guidare il posizionamento del catetere verso i siti di maggior ritardo) senza evidenti aspetti negativi. Lo studio dimostra che la tecnica è facilmente ripetibile e attraverso un breve training (una decina di casi) consente performance molto interessanti”, commenta Del Greco. “In sintesi, questo studio indica che ‘l’approccio elettrofisiologico’ con sistema di mappaggio è una reale alternativa al classico ‘approccio angiografico’ per l’impianto di device per CRT che consente una drammatica riduzione dell’esposizione radiologica e dell’uso di mezzo di contrasto fornendo allo stesso tempo preziose informazioni per guidare il posizionamento dell’elettrocatetere nel sito di massimo ritardo.”

Germana Panattoni

Bibliografia
Del Greco M, Maines M, Marini M, et al, Three-dimensional electroanatomic mapping system-enhanced cardiac resynchronization therapy device implantation: results from a multicenter registry. J Cardiovovasc Electrophysiol 2017; 28: 85-93.