Denervazione renale: diminuisce la recidiva di FA?

Nell’ambito dell’ipertensione arteriosa resistente, la denervazione renale si sta imponendo come terapia alternativa all’ablazione trans-catetere delle vene polmonari . Lo studio ERADICATE-AF, pubblicato su Journal of  the American Medical Association, ne ha valutato l’efficacia nel controllo della pressione arteriosa (PA). I ricercatori hanno riscontrato un’aumentata efficacia antiaritmica a lungo termine della denervazione renale con l’isolamento delle vene polmonari,  rispetto a quando condotta singolarmente, nei pazienti affetti da FA ed ipertensione arteriosa sistemica (1). L’end-point primario dello studio è stato la non recidiva di fibrillazione atriale/flutter atriale o tachicardia atriale a 12 mesi in assenza di assunzione di farmaci antiaritmici (è stato escluso il periodo di blanking post procedura di 3 mesi). End-point secondari sono state le complicanze procedurali entro 30 giorni ed il controllo pressorio a 6 e 12 mesi.

Lo studio

Sono stati valutati 392 pazienti affetti da fibrillazione atriale parossistica ed ipertensione arteriosa sistemica, trattata con almeno un farmaco antipertensivo,  con l’indicazione ad essere sottoposti a procedura di ablazione delle vene polmonari dall’Aprile 2013 al Marzo 2018. Tra questi sono stati esclusi 90 pazienti in quanto non rispondevano ai criteri di inclusione o avevano negato il loro consenso per la partecipazione allo studio.

I restanti 302 pazienti (età media 60 anni, 182 maschi, 60.3%) sono stati suddivisi mediante randomizzazione ad essere sottoposti esclusivamente a procedura ablativa (148 pazienti) o ad isolamento delle vene polmonari e denervazione renale (154 pazienti).

I decessi sono stati 2 in entrambi i gruppi; i pazienti persi durante il follow-up sono stati 7 nel gruppo sottoposto esclusivamente ad ablazione e 8 nel gruppo ablazione e denervazione. Il 93.7% del campione di studio (283 pazienti) ha portato a termine il trial.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti con successo ad isolamento delle vene polmonari. Il tempo medio procedurale e quello fluoroscopico è stato significativamente più lungo nel gruppo sottoposto a denervazione renale rispetto al gruppo sottoposto esclusivamente ad isolamento delle vene polmonari (entrambi, p < 0.001).

L’end-point primario di assenza di recidiva da FA, flutter o tachicardia atriale a 12 mesi è stata osservato in 84/148 (56.5%) pazienti nel gruppo sottoposto ad isolamento delle vene polmonari ed in 111/154 pazienti (72.1%) nel gruppo sottoposto a denervazione delle vene renali (hazard ratio, 0.57; 95% CI, 0.38-0.85; p= 0.006). Utilizzando la fibrillazione atriale come unico end point si è osservato un HR di 0.55 (95% CI, 0.37-0.83; p = 0.004).

A 12 mesi, il valore medio della PA sistolica nel gruppo sottoposto esclusivamente ad isolamento è diminuito da un valore medio di 151 mmHg a 147 mmHg  con una riduzione media di 3 mmHg (95% CI, 0-5 mmHg; p= 0.07). Nel gruppo denervazione il valore di PA sistolica è passato da 150 mmHg a 135 mmHg con una riduzione media di 16 mmHg (95% CI, 14-18 mmHg; p < 0.001). La differenza tra i due gruppi è stata di 13 mmHg (95% CI,  -15/-11 mmHg; p < 0.001).

Analogamente il valore della PA diastolica nel gruppo isolamento è scesa da 90 mmHg a 88 mmHh con una riduzione media di 2 mmHg (95% CI, 0-5 mmHg; p = 0.06). Nel gruppo denervazione invece da 90 mmHg a 79 mmHg, con una media di 11 mmHg (95% CI, 10-13 mmHg; p < 0.001). La differenza tra i due gruppi è stata di 10 mmHg (95% CI,  -11/-8 mmHg; p < 0.001). Sette pazienti in entrambi i gruppi hanno avuto complicanze, in ogni caso correlate alla procedura di ablazione delle vene polmonari: 4.7% nel gruppo sottoposto ad isolamento e 4.5% nel gruppo denervazione. Gli eventi cardiaci maggiori fatali e non fatali sono stati 20: 10 in entrambi i gruppi, non correlati alla procedura di ablazione. Nel gruppo sottoposto a denervazione 1 paziente ha avuto un infarto del miocardio ed un paziente è deceduto per cause non cardiovascolari; nel gruppo sottoposto ad isolamento delle vene polmonari un paziente ha avuto uno stroke nonostante la terapia anticoagulante ed un paziente è deceduto. Nel gruppo sottoposto esclusivamente ad ablazione 18 pazienti sono stati ospedalizzati per cause cardiovascolari (16 per sintomi correlati alla FA e 2 per crisi ipertensiva) rispetto agli 8 pazienti nel gruppo opposto (5 per sintomi correlati alla FA, 2 per chirurgia vascolare o cardiaca ed 1 per infarto del miocardio) (p = 0.03).

Conclusioni

Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica e con una anamnesi positiva per ipertensione arteriosa non controllata, indirizzati a procedura di ablazione, l’associazione della denervazione renale all’isolamento delle vene polmonari determina un aumento della libertà da recidive aritmiche a 12 mesi, senza innalzare il rischio di complicanze. Il ricorrere alla denervazione renale in tale categoria di pazienti comporta esclusivamente un piccolo aumento dei tempi fluoroscopici e procedurali, ma si correla ad un miglior controllo pressorio ed ad un minor tasso di ospedalizzazioni per eventi cardiovascolari.

Germana Panattoni

Bibliografia

1. Steinberg JS, Shabanov V, Ponomarev D, et al. Effect of Renal Denervation and Catheter Ablation vs Catheter Ablation Alone on Atrial Fibrillation Recurrence Among Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation and HypertensionThe ERADICATE-AF Randomized Clinical Trial. Journal of  the American Medical Association 2020; 323(3): 248-55