Diagnosi e trattamento delle extrasistoli ventricolari idiopatiche: una review dell’Area Ablazione della Tachicardia Ventricolare dell’AIAC

Le extrasistoli ventricolari in assenza di cardiopatia strutturale sono tra le aritmie più comuni nella pratica clinica. Esse presentano solitamente sedi di origine ben definite a livello del ventricolo destro e sinistro. Recentemente è stata pubblicata su Diagnostics una revisione della letteratura (l’articolo è scaricabile gratuitamente a questo link), curata dall’Area ablazione della tachicardia ventricolare dell’AIAC in cui, partendo dalla localizzazione elettrocardiografica delle extrasistoli ventricolari sono stati studiati i meccanismi, la prevalenza nella popolazione generale, il work-up diagnostico, la prognosi e il trattamento farmacologico ed ablativo in casi selezionati.

In assenza di elementi che indichino la presenza di cardiopatia strutturale sottostante, l’extrasistolia ventricolare presenta una buona prognosi a lungo termine. In questo contesto l’extrasistolia ventricolare è indicata come idiopatica e presenta spesso un meccanismo focale con specifici siti di origine endocardici o epicardici del ventricolo destro e sinistro. In letteratura i tratti di efflusso destro e sinistro presentano la prevalenza di sede di origine maggiore, seguita da altre strutture intracavitarie del ventricolo destro e sinistro, anello mitralico e tricuspidalico e sistema di conduzione del ventricolo sinistro.  Aritmie ad origine dalla regione anatomica denominata “LV summit” e dall’epicardio rivestono un prevalenza inferiore (3-5%). Sebbene le extrasistoli ventricolari isolate siano la manifestazione clinica predominante, possono essere riscontrati anche episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta o sostenuta con la stessa morfologia ECG. Le caratteristiche dell’ECG di superficie a dodici derivazioni quali l’asse sul piano frontale, il tipo di blocco di branca presente, la transizione precordiale e larghezza QRS, possono essere utilizzate per prevedere al meglio il sito di origine dell’extrasistolia ventricolare e pianificare in casi selezionati un eventuale intervento ablativo. La conoscenza dell’anatomia tridimensionale del cuore, del suo orientamento all’interno del torace e la relazione tra le diverse strutture cardiache è cruciale per comprendere inoltre gli eventuali rischi della procedura ablativa. Tuttavia, si deve sempre tenere presente che le regole generali possono avere significative variazioni legate al tipo di corporatura del paziente, posizionamento degli elettrodi dell’ECG di superficie e orientamento del cuore nel parete toracica.

Sebbene la ricerca di base e clinica sia in continua evoluzione, molti aspetti della diagnosi e la gestione dei soggetti con extrasistolia ventricolare resta dibattuta, in particolare quella riguardante la identificazione dei pazienti a rischio di sviluppare cardiomiopatia indotta a causa del burden aritmico o pazienti che possano sviluppare eventi aritmici maligni durante il follow-up. Per quanto riguarda il trattamento ablativo, anche se l’attuale attenta pianificazione procedurale basata sulla morfologia dell’ECG a dodici derivazioni e la valutazione dell’imaging ha migliorato l’accuratezza di identificazione del sito di origine della extrasistolia ventricolare e tecnologie avanzate come l’ecointracardiaco o la crioablazione hanno migliori risultati procedurali, il miglior approccio per le forme aritmiche provenienti da complesse strutture anatomiche come muscoli papillari e focolai intramurali restano ancora da definire.

A cura di Fabrizio Guarracini, Ospedale Santa Chiara, Trento, chairman dell’Area ablazione della tachicardia ventricolare dell’AIAC

Bibliografia

Muser D, Tritto M, Mariani M, Di Monaco A, Compagnucci P, Accogli M, De Ponti R, Guarracini F, on behalf of the Task Force on Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia – Italian Association of Arrhythmias and Cardiac Pacing (AIAC). Diagnosis and treatment of idiopathic premature ventricular contractions: a stepwise approach based on the site of origin. Diagnostics 2021, 11(10), 1840.