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Disattivazione dei CIED nel fine vita: realtà o solo raccomandazioni?

Dalla letteratura

La maggior parte dei pazienti con CIED, il cui numero è aumentato significativamente negli ultimi anni, raggiungerà il fine vita a causa della progressione della malattia cardiaca di base o a cause di altre patologie, quali quelle oncologiche. Le linee guida correnti, al fine di evitare il prolungamento della sofferenza ed il potenziale dolore correlato allo shock degli ICD raccomandano di considerare la disattivazione dei CIED nei pazienti terminali.

Lo studio

Lo scopo dello studio pubblicato da Tischer et al. su Herz (1)  è stato di analizzare i device di persone decedute per valutare l’incidenza di shock nel fine vita e la reale applicazione di tali raccomandazioni nei pazienti prima del decesso. Tra febbraio e settembre 2016 tutti i pazienti deceduti presso il Rostock crematorium in Germania sono stati prospetticamente valutati per la presenza di un CIED. L’interrogazione del dispositivo è stata eseguita in situ e i dati del paziente e del device, tra cui lo stato delle terapie e l’eventuale presenza di shock 24 ore prima del decesso, sono stati estrapolati. Sono stati esaminati 2297 pazienti, di cui il 6.7% (154 pazienti) portatore di CIED: 125 erano PMK e 28 ICD. Un paziente con la batteria in fase di scarica è stato escluso dall’analisi. Il tempio medio dall’ultimo follow-up era del 7.6±9.9 mesi per i PMK e di 2.9±6.7 mesi per ICD.

Tra i pazienti con ICD, il 55.6% era deceduto in ospedale, tra questi un terzo in strutture di medicina palliativa e per lo più (nel 60%) a causa di tumori maligni. Nell’86.7% dei casi, le strutture avevano avuto la possibilità di riprogrammare i CIED. Al contrario, i pazienti portatori di PMK erano morti meno frequentemente in ospedale (43.2%), tra questi il 18.5% in strutture di medicina palliativa e nel 60% a causa di malattie maligne. Nell’88.9% i medici avevano avuto l’opportunità di riprogrammare i device. Circa il 48.8% dei pazienti con PMK presentava una percentuale di stimolazione superiore o uguale al 90%. La riprogrammazione pre mortem era stata eseguita in 5 pazienti (3.3%): 3 ICD e 2 PMK.

Le terapie anti-tachicardiche e le funzioni del defibrillatore erano state disattivate in tre pazienti con ICD, tutti deceduti in strutture di medicina palliativa. Inoltre, in un paziente con ICD, l’uscita dell’elettrocatetere era stata programmata al valore più basso per non garantire la stimolazione. Due dei pazienti erano affetti da tumori maligni e uno da scompenso terminale. La riprogrammazione pre mortem era stata effettuata rispettivamente 58, 21 e un giorno prima del decesso. Tutti i dispositivi erano stati programmati in VVI con una frequenza tra 30-40 e 50 bpm. Per quanto riguarda la riprogrammazione dei PMK, un paziente aveva l’uscita ventricolare programmata al valore più basso e l’altro era stato riprogrammato in OVO, eliminando, perciò, la stimolazione. In tutti i PMK, la riprogrammazione era stata eseguita il giorno stesso del decesso. Analizzando gli interventi del device, 6 pazienti dei 25 con ICD attivi avevano sperimentato almeno uno shock nelle 24 ore prima del decesso.

Conclusioni

Sebbene circa un terzo dei pazienti muoia in ospedale, la disattivazione dei device avviene raramente nella pratica clinica, pur se raccomandata dalle linee guida. La maggior parte dei CIED rimane dunque attiva nelle fasi terminali della malattia e il 25% dei pazienti sperimenta uno shock nelle 24 ore prima del decesso. Nei pazienti ricoverati in Strutture Palliative, mentre la disattivazione degli shock viene eseguita più frequentemente, la disattivazione della funzione anti-bradicardica è meno realizzata. Tuttavia, non è chiaro tuttavia se tale realtà sia frutto di una decisione del paziente o se manchi la comunicazione della possibilità di scegliere. In presenza di una malattia terminale, una riprogrammazione dei device, soprattutto nei pazienti con ICD, rappresenta non solo una raccomandazione ma una eventualità da proporre e realizzare nel rispetto dei desideri dei pazienti.

Germana Panattoni

Bibliografia

1. Tischer T, Bebersdorf A, Albrecht C, et al. Deactivation of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life. Reality or only recommendation? Herz 2019; https://doi.org/10.1007/s00059-019-4836-1.

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