Ed uscimmo ad OBSERV….ar le stelle!

Si definisce storm aritmico (ES) una condizione caratterizzata da tre o più episodi di fibrillazione ventricolare (FV) o tachicardia ventricolare nelle 24 ore. Studi recenti mostrano che il 4-7% dei pazienti impiantati in prevenzione primaria ed il 10-58% di quelli impiantati in prevenzione secondaria sperimentino almeno un episodio di ES dopo l’impianto. Tale circostanza coesiste spesso con un quadro di scompenso cardiaco avanzato, anche se la relazione tra queste due entità non risulta completamente chiara. È stato suggerito che un episodio di ES rappresenti una manifestazione clinica del peggioramento dello scompenso cardiaco piuttosto che un evento indipendente da esso. In tale contesto, la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT-D) potrebbe potenzialmente prevenire gli episodi di scompenso cardiaco attraverso il miglioramento della sincronia atrio-ventricolare, della funzione ventricolare sinistra e mediante la riduzione del reverse remodelling, del rigurgito mitralico e della discinesia settale.

Lo studio

Recentemente è stato pubblicato su Europace da Guerra et al in collaborazione con l’ Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC) lo studio OBSERVO-ICD: un registro multicentrico e retrospettivo che ha arruolato pazienti sottoposti ad impianto di ICD o di CRT-D dal 2010 al 2012 in 5 centri aritmologici ad altro volume italiani.
L’end-point primario dello studio è stato l’intervallo di tempo libero da episodi di ES nei pazienti impiantati con ICD o CRT-D. Gli end-point secondari sono stati l’intervallo libero da episodi di VT/VF ed il tempo libero da ES nei pazienti con CRT-D, in accordo con la risposta clinica ed ecocardiografica dopo 6 mesi di follow-up.

Risultati

Sono stati arruolati nello studio 1319 pazienti consecutivi sottoposti ad impianto di ICD (n=810) o CRT-D (n=509). Durante il follow-up mediano di 39 mesi, 195 pazienti (14.8%) hanno avuto almeno un episodio di VT/VF e 62 (4.7%) almeno un episodio di ES. Tra quest’ultimi, 9 pazienti erano in classe NYHA I, 22 in classe NYHA II, 27 in classe NYHA III e 4 in classe NYHA IV al momento dell’arruolamento. In accordo con l’analisi della sopravvivenza, la classe NYHA IV al momento dell’impianto si associava ad una più alta incidenza di ES (19.8%) rispetto agli altri gruppi (7.3, 4.5 e 8.9% dalla classe NYHA I alla III, rispettivamente; log-rank, p=0.001).

L’impianto con CRT-D era correlato, invece, ad una riduzione del 45% del rischio relativo di ES se comparato con i pazienti impiantati con ICD (5.6% versus 12.3%; log rank p=0.014) con un tasso annuale dell’ 1.7% e del 3.7%, rispettivamente. Il primo episodio di ES avveniva 14 e 16 giorni dopo rispettivamente dopo l’impianto. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative, relativamente all’incidenza di ES, tra i pazienti impiantati con CRT-D e ICD a 30 giorni (0.3% versus 0.3%), a 3 mesi (0.6% versus 0.3%) ed ad 1 anno di follow-up (2.6% versus 1.4%, p=ns). I pazienti impiantati con ICD e CRT-D mostravano una incidenza simile di VT/VF (23.2% versus 22.7%; Long-rank, p=ns).

Trecento-trentacinque pazienti (65.8%) impiantati con CRT-D sono stati identificati come responder in base a criteri clinici e 370 (72.7%) come responder in base ai criteri ecocardiografici. I pazienti giudicati responder dal punto di vista clinico avevano un tasso dalle 10 alle 27 volte più basso di sperimentare ES rispetto ai pazienti non responder o responder in maniera negativa (0.9% versus 9.3% versus 25.0%; Log-rank P=0.017). In maniera similare, i responder ecocardiografici mostravano un tasso dalle 9 alle 13 volte più basso di sperimentare ES rispetto ai pazienti non responder o responder in maniera negativa (1.0% versus 9.1% versus 13.1%; Log-rank P=0.023). Nei pazienti giudicati responder dal punto di vista ecocardiografico e clinico non si sono verificati alcun episodio di ES. I responder clinici ed ecocardiografici erano associati anche ad un basso rischio di VT/VF (long rank; p=0.010 per la risposta clinicae long rank P=0.005 per la risposta ecocardiografica). Tra i responder clinici ed ecocardiografici, 8/133 pazienti (6%) hanno sperimentato interventi appropriati dell’ICD.

Conclusioni

Lo studio sottolinea come i pazienti impiantati con CRT-D abbiano una minor incidenza di ES rispetto ai pazienti impiantati con ICD durante tre anni di follow-up. Dal momento che i responder alla CRT D sperimentano una minor incidenza di ES, il beneficio a lungo termine sembra dovuto prevalentemente al miglioramento emodinamico garantito dalla stimolazione bi-ventricolare. I dati ottenuti sottolineano come lo storm elettrico, dunque, debba essere considerato a tutti gli effetti come un segno di allarme di una fase di scompenso piuttosto che un semplice fenomeno separato.

Dott.ssa G. Panattoni

Bibliografia
1. Guerra F, Palmisano P, Dell’Era G, Ziacchi M,et al; Italian Association of Arrhythmology and Cardiac Pacing (AIAC). Cardiac resynchronization therapy and electrical storm: results of the OBSERVational registry on long-term outcome of ICD patients (OBSERVO-ICD). Europace 2018; 20: 979-85.