FANV nel paziente complesso. Il parere di un gruppo di esperti italiani

Nonostante le linee guida offrano un’ampia gamma di raccomandazioni sulla gestione dei pazienti con fibrillazione atriale, vi sono delle zone d’ombra riguardanti l’utilizzo dell’anticoagulante in determinate situazioni cliniche. È stata pubblicato, pertanto, sul Giornale Italiano di Cardiologia un position paper (1) riguardante i criteri di appropriatezza nella gestione della terapia anticoagulante nel paziente complesso. È stato valutato il rapporto beneficio–danno di 37 scenari clinici. Ogni indicazione è stata classificata come “appropriata”, “incerta” o “inappropriata” in base al punteggio medio attribuito dai partecipanti.

Nel primo scenario gli esperti ribadiscono la definizione di fibrillazione atriale non valvolare (FANV), limitando il concetto di valvolare ai pazienti portatori di valvola protesica meccanica in qualsiasi voglia posizione o alla stenosi mitralica moderata–severa. Per cui si includono nella definizione di FANV i casi di protesi valvolari biologiche, di post intervento di riparazione della valvola mitrale per prolasso (dopo 3 mesi dall’intervento) e di cardiomiopatia ipertrofica, rendendoli plausibili di trattamento con NAO. Per quanto riguarda la valutazione della funzionalità renale viene giudicato inappropriato l’utilizzo soltanto della determinazione della creatinina/azotemia; seppure la formula di Cockcroft–Gault sia considerata la metodica più appropriata, non tutte le linee guida o documenti di consenso raccomandano in maniera esclusiva e mandatoria il suo utilizzo. Un aumento delle transaminasi non superiore a 3 volte i valori normali di transaminasemia, l’età superiore agli 80 anni o una storia di pregressa emorragia cerebrale (>2 anni) non rappresentano controindicazioni, secondo gli studiosi, all’uso dei NAO. Si conferma, inoltre, la non necessità di controlli troppo ravvicinati della funzionalità renale in tutti i casi dopo l’inizio del trattamento con NAO.

Nella seconda sessione si affronta il tema della cardioversione. Gli esperti hanno giudicato appropriato l’utilizzo degli schemi di terapia antitrombotica validati per la FA ad alto rischio e hanno considerato le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche degli antagonisti della vitamina K (AVK) un limite organizzativo nella gestione dei pazienti candidati a cardioversione. Nell’ambito della gestione dell’anticoagulazione nel paziente sottoposto a cardioversione è stata sottolineata la necessità di studi prospettici e randomizzati dai quali derivare le indicazioni per la pratica clinica. Le attuali linee guida evidenziano che una effettiva anticoagulazione è raccomandata per 3 settimane prima della cardioversione; poiché mancano esami di laboratorio facilmente e diffusamente disponibili per misurare l’effetto anticoagulante dei farmaci, nella valutazione del livello di aderenza alla terapia con NAO prima della cardioversione, gli esperti giudicano appropriato ottenere una dichiarazione di aderenza alla terapia da parte del paziente, mentre hanno dimostrato incertezza in merito al conteggio delle pillole effettivamente assunte. L’utilizzo del NAO appare appropriato in alternativa all’eparina/warfarin nei casi di cardioversione di una FANV di durata > 48 ore o non databile, indipendentemente dall’esito dell’ecocardiografia transesofagea. L’esecuzione di un ecocardiogramma trans–esofageo non è giudicata sempre necessaria prima della cardioversione dopo tre settimane di adeguata terapia con NAO, almento che non vi siano dubbi in merito all’aderenza da parte del paziente alla terapia.  Nel caso di FA in terapia con rivaroxaban, l’utilizzo dell’amiodarone è stato considerato appropiato, a differenza dell’uso di dronedarone, giudicato incerto.

Nella terza sessione viene affrontato il tema dell’ablazione: le votazioni hanno giudicato appropriato la prosecuzione della terapia anticoagulante nei pazienti con FA già in NAO che devono essere sottoposti ad ablazione, esprimendo parere negativo circa la sostituzione del NAO con gli AVK prima della procedura o del bridging con eparine a basso peso molecolare. Il tema dell’utilizzo della terapia anticoagulante dopo ablazione ha generato, invece, incertezza, probabilmente sulla base della scarsa disponibilità di studi clinici controllati. Non vi è stato accordo sull’appropriatezza dell’interruzione della terapia con NAO, invece, prima dell’impianto o la sostituzione di un dispositivo o per almeno 48 ore prima dell’impianto di dispositivo per la terapia di resincronizzazione cardiaca. Il position paper dell’EHRA suggerisce l’impianto del dispositivo senza sospensione della TAO in tutti i pazienti con rischio cardioembolico > o uguale al 5%. Viene sempre sconsigliata la terapia bridging con eparina, in quanto gravata da maggior frequenza di complicanze emorragiche. Nei pazienti con FANV in terapia con rivaroxaban e indicazione a procedure a basso rischio di sanguinamento, viene giudicato appropriato eseguire l’intervento in corrispondenza della concentrazione minima del farmaco (24 ore dall’ultima assunzione) senza interruzione. Secondo gli esperti, il riscontro di un episodio di tachiaritmia atriale, della durata di almeno 6 minuti da parte di un dispositivo impiantato in un paziente con CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 rende necessario l’inizio della terapia anticoagulante.

Il documento ha elaborato una serie di raccomandazioni utili nella gestione delle problematiche riguardanti l’utilizzo della terapia anticoagulante in pazienti con FA in contesti clinici complessi come la presenza di comorbidità, cardioversione o ablazione; tale raccomandazioni sono in linea con le evidenze attualmente disponibili; tuttavia sono presenti lacune dovute alla mancanza di studi clinici disponibili e/o posizioni contrastanti da parte delle attuali linee guida. I NAO, comunque, si confermano una valida alternativa agli AVK nel trattamento della FANV nei pazienti particolarmente complessi.

Germana Panattoni

Bibliografia
1. Botto GL, Padeletti L, Ammirati F, et al. Criteri di appropriatezza nella gestione della terapia anticoagulante nel paziente complesso  con fibrillazione atriale. L’opinione di un gruppo di esperti cardiologi italiani. Giornale Italiano di Cardiologia 2018; 19(10): 591-600.