FA e scompenso: il CASTLE-AF delle meraviglie

La fibrillazione atriale e lo scompenso cardiaco sono condizioni spesso coesistenti: dal momento che l’approccio alla gestione dell’aritmia è in grado di influenzare profondamente l’outcome dei pazienti affetti da scompenso cardiaco, si è molto dibattuto su quale sia la scelta terapeutica migliore da intraprendere. Mentre non vi sono chiare evidenze della superiorità della strategia del controllo del ritmo rispetto al controllo della frequenza, sono stati, invece, sottolineati in diversi studi gli effetti positivi dell’ablazione transcatetere, opzione ben consolidata per i pazienti affetti da fibrillazione atriale sintomatica resistente alla terapia e con normale funzione sistolica, anche nel management dei pazienti affetti da scompenso cardiaco.

Lo studio

È stato recentemente pubblicato da Marrouche et al sul The New England Journal of Medicine lo studio CASTLE-AF, con lo scopo di confrontare l’ablazione transcatetere rispetto alla terapia medica convenzionale nel management della fibrillazione atriale in pazienti affetti da scompenso cardiaco. Il trial, multicentrico, open label, randomizzato e controllato ha arruolato pazienti affetti da scompenso cardiaco, in classe funzionale NYHA II-IV con frazione d’eiezione < 35%, con anamnesi positiva per fibrillazione atriale parossistica e persistente. I pazienti o non avevano avuto risposta efficace alla terapia antiaritmica o avevano presentato effetti collaterali inaccettabili o si erano mostrati riluttanti all’assunzione della terapia antiaritmica. Per facilitare l’individuazione della ricorrenza dell’aritmia, tutti i pazienti dovevano essere stati sottoposti a impianto di ICD o di CRT-D e dotati di monitoraggio a distanza. I pazienti sono stati randomizzati, dunque, ad ablazione transcatetere o a terapia medica (controllo del ritmo o della frequenza). L’end point primario dello studio è stato un end point composito di morte per ogni causa o di ospedalizzazione per peggioramento dello scompenso cardiaco, mentre end point secondari sono stati la morte per ogni causa, ospedalizzazioni non pianificate legate allo scompenso cardiaco, morte per cause cardiovascolari, accidenti cerebrovascolari, ospedalizzazioni non pianificate per malattie cardiovascolari e ogni tipo di ospedalizzazioni.

Risultati

Sono stati arruolati 363 pazienti affetti da scompenso cardiaco e fibrillazione atriale: 179 pazienti sono stati indirizzati nel gruppo ablazione e 184 nel gruppo terapia medica. La durata media del follow-up è stata di 37,6±20,4 mesi nel gruppo sottoposto ad ablazione e di 37,4±17,7 nel gruppo sottoposto a terapia medica. Tra i 179 pazienti del gruppo ablazione, 151 (84,4%) hanno ricevuto il trattamento assegnato mentre 28 (15,6%) sono stati gestiti con la terapia medica. Il 9,8% dei pazienti nel gruppo della terapia medica è stato, invece, indirizzato verso la strategia ablativa. L’end point composito (morte o ospedalizzazione per peggioramento dello scompenso cardiaco) si è verificato in un numero inferiore di pazienti nel gruppo ablazione rispetto al gruppo in terapia medica in maniera statisticamente significativa (51 pazienti (28,5%) vs 82 pazienti (44,6%), hazard ratio, 0,62; 95% CI, 0,43 a 0,87; p = 0,007). Per quanto riguarda gli end-point secondari, un numero più ristretto di pazienti è deceduto nel gruppo ablazione (24 (13,4%) rispetto ai 46 (25,0%); hazard ratio, 0,53; 95% CI, 0,32 a 0,86; p = 0,01), ha avuto una ospedalizzazione per peggioramento dello scompenso cardiaco (37 (20,7%) rispetto ai 66 (35,9%); hazard ratio, 0,56; 95% CI, 0,37 a 0,83; p = 0,004) o è morto per cause cardiovascolari (20 (11,2%) rispetto ai 41 (22,3%); hazard ratio, 0,49; 95% CI, 0,29 a 0,84; p = 0,009). Al sessantesimo mese di follow up il valore mediano della frazione d’eiezione è incrementato dell’8% nel gruppo ablazione e dello 0,2% nel gruppo terapia medica (p=0,005). Sulla base dei dati provenienti dall’analisi dei dispositivi impiantati, al sessantesimo mese di follow up, il 63,1% dei pazienti nel gruppo ablazione si presentava in ritmo sinusale, contro il 21,7% nel gruppo in terapia medica (p<0,001).

Conclusioni

L’ablazione della fibrillazione atriale eseguita nei pazienti con scompenso cardiaco è associata a un tasso significativamente più basso di end point composito di mortalità per ogni causa e di ospedalizzazione per peggioramento dello scompenso cardiaco rispetto ai pazienti trattati con terapia medica. Lo studio ha mostrato, inoltre, un tasso di mortalità per cause cardiovascolari inferiore nel gruppo ablazione e nel medesimo gruppo un incremento della distanza percorsa al 6 minute walking test, un miglioramento la frazione d’eiezione del ventricolo sinistro e la riduzione del burden di fibrillazione atriale, suggerendo, quindi, che il mantenimento del ritmo sinusale determini un beneficio in particolar modo se raggiunto senza l’utilizzo dei farmaci antiaritmici.

Germana Panattoni

Bibliografia

Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. New England Journal of Medicine 2018; 378(5): 417 – 427.