Fibrillazione atriale: impianto di pacemaker leadless e ablazione del nodo AV?

L’ablazione della giunzione atrio–ventricolare (AV) associata alla stimolazione ventricolare permanente si è imposta come trattamento cardine nei pazienti affetti da fibrillazione atriale (FA) con frequenza cardiaca non controllata, refrattaria alla terapia farmacologica. La stimolazione ventricolare destra ottenuta mediante device monocamerale è stato l’approccio prevalentemente utilizzato; tuttavia, soprattuto nei pazienti con frazione d’eiezione ridotta, la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) si sta imponendo come una valida alternativa. L’ablazione del nodo AV determina una dipendenza dalla stimolazione ventricolare ed espone i pazienti ad una serie di complicanze correlate all’impianto di dispositivi per via transvenosa. Il MicraTranscatheter Pacing System (TPS) è un pacemaker monocamerale leadless, impiantato nel ventricolo destro tramite un accesso venoso femorale. Tale sistema è gravato da un minor numero di complicanze  rispetto ai dispositivi tradizionali.

Lo studio

Lo scopo del recente studio, pubblicato da Okabe e colleghi, è stato quello di valutare la sicurezza e la fattibilità dell’approccio combinato dell’impianto di un sistema Micra TPS con l’ablazione in radiofrequenza del nodo AV. Lo studio ha arruolato 21 pazienti affetti da fibrillazione atriale permanente, sottoposti ad impianto di dispositivo Micra a livello del ventricolo destro in sede apicale per via trans–femorale seguito da ablazione del nodo AV; in 20 pazienti la procedura di ablazione è stata eseguita nella stessa seduta di impianto del dispositivo mentre in un paziente il giorno successivo.

I parametri elettrici relativi all’impianto, ad 1–3–6 e 12 mesi sono stati disponibili in 14 pazienti (67%). In tali pazienti, il valore della soglia media di stimolazione all’impianto, ad 1, 3, 6 e 12 mesi era di 0.5 V (range: 0.25–0.88), 0.44 V (range: 0.25–2.0), 0.5 V (range: 0.25–1.63), 0.5 V (range: 0.25–1.13) e 0.5 V (range: 0.25–1.13) su 0.24 msec. Le soglie di stimolazione sono rimaste, dunque, stabili nei 12 mesi di follow up. Il valore dell’impedenza è continuato a diminuire durante i 12 mesi di follow up. Il valore medio dell’ impedenza del dispositivo a 12 mesi era significativamente più basso, se confrontato con l’impedenza misurata ad un mese (p=0.004). I dati elettrici non sono stati disponibili in 7 pazienti: due pazienti sono deceduti, uno a 40 giorni e l’altro ad 11 mesi dopo l’impianto, un paziente è stato sottoposto ad impianto di CRT a tre mesi, mentre i dati sono andati persi in 4 pazienti. Non ci sono state complicanze relative all’impianto e alla procedura di ablazione e non sono stati evidenziati micro e macro dislocazioni o malfunzionamenti durante il follow up. In un solo paziente vi è stato un lieve sanguinamento dal sito di accesso femorale. Due sono stati i decessi, in entrambi i casi non correlati al dispositivo. Un paziente che presentava alla baseline una moderata compromissione della frazione d’eiezione ha mostrato un progressivo peggioramento della stessa e dell’insufficienza mitralica nel follow up. È stato, dunque, eseguito un impianto di resincronizzazione cardiaca con recupero della funzionalità e miglioramento dell’insufficienza mitralica; alla base di tale peggiormento la stimolazione permanente del ventricolo destro.

L’approccio combinato di un impianto di un sistema leadless con l’ablazione del nodo AV presenta diversi vantaggi: per prima cosa, un singolo approccio venoso trans–femorale è sufficiente sia per permettere l’impianto del pacemaker sia per l’ablazione del nodo AV. Secondo, viene ridotto il rischio potenziale di complicanze, particolarmente importante nei pazienti pacemaker dipendenti. L’impianto di dispositivi convenzionali per via trans–venosa, infatti, espone i pazienti a diversi rischi tra cui malfunzionamenti (fratture, difetti del sistema di isolamento, dislocazioni), perforazione cardiaca, trombosi venosa, pneumo ed emotorace, insufficienza tricuspidale ed infezioni, oltre a tutte le potenziali complicanze correlate alla tasca del dispositivo.

Conclusioni

In conclusione, l’impianto del sistema Micra in associazione all’ ablazione del nodo AV sì è mostrato come un approccio sicuro ed efficace. Non ci sono stati dislocazioni/migrazioni, malfunzionamenti del device, o significativi rialzi della soglia di stimolazione che abbiano richiesto il reintervento durante i 12 mesi. L’approccio combinato può essere considerato, dunque, una valida alternativa nei pazienti con FA con un controllo sub–ottimale della frequenza cardiaca nei quali sia fallita una precedente strategia farmacologica e/o ablativa per il mantenimento del ritmo sinusale.

Germana Panattoni

Bibliografia
Okabe T, El-Chami MF, Lloyd MS, Buck B, Gornick CC, Moore JC, Augostini RS, Hummel JD. Leadless pacemaker implantation and concurrent atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. Pacing and Clinical Electrophysiology 2018;41(5): 504 – 510.