Una “pill-in-the-pocket” per la fibrillazione atriale?

La fibrillazione atriale (FA) è, a oggi, l’aritmia sostenuta più frequentemente osservata nella pratica clinica, interessando circa l’1-2% della popolazione generale, con costi sanitari che arrivano a coprire l’1-2,7% delle spese assistenziali totali annue. In un contesto di risorse economiche limitate e di crescente difficoltà di accesso ai servizi sanitari, diventa necessario identificare e ottimizzare quelle strategie atte a limitare o prevenire le ospedalizzazioni e gli accessi ai servizi di emergenza. L’approccio “pill-in-the-pocket” (PIP) nei pazienti con episodi infrequenti, sintomatici e sostenuti di FA, è stato appunto proposto per evitare l’utilizzo profilattico a lungo termine dei farmaci antiaritmici e favorire la gestione autonoma dei parossismi di FA, limitando gli accessi in pronto soccorso e le ospedalizzazioni. Uno studio recente di Andrade e collaboratori, pubblicato su Heart Rhythm, ha valutato la sicurezza e l’efficacia di tale approccio nel contesto della pratica clinica contemporanea.

Lo studio

Lo studio ha arruolato 43 pazienti consecutivi, che sono stati sottoposti a un primo approccio PIP intraospedaliero. Il protocollo ha previsto la somministrazione orale di un farmaco bloccante del nodo atrioventricolare (diltiazem 30-60mg, verapamil 30-60mg o metoprololo 25-50mg), seguita dalla somministrazione di un farmaco antiaritmico di classe Ic per prevenire l’insorgenza di flutter atipico con conduzione 1:1. Gli antiaritmici di classe Ic, somministrati in una singola dose orale e secondo il peso del paziente, sono stati: flecainide 300mg o propafenone 600mg in caso di peso ³ 70 kg o flecainide 200mg o propafenone 450mg per un peso del paziente < 70 kg. In seguito alla somministrazione della terapia antiaritmica, il paziente è stato monitorizzato per almeno 6 ore mediante telemetria, ogni 30 minuti è stata controllata la pressione sanguigna e ogni 2 ore è stato eseguito un ECG a 12 derivazioni. Il trattamento è stato considerato efficace in caso di cardioversione a ritmo sinusale entro le 6 ore, in assenza di eventi farmacologici avversi. L’utilizzo iniziale dell’approccio PIP è risultato inefficace in 13 pazienti (30%) per mancanza di ripristino del ritmo sinusale (6 pz), ipotensione marcata (4 pz), conversione dell’aritmia a flutter con successivo ricorso a cardioversione elettrica (2 pz) o sincope (1 pz). Fra i restanti 30 pazienti con strategia PIP efficace, sono stati registrati 159 trattamenti PIP totali al di fuori dell’ospedale. Tale strategia ha determinato una significativa riduzione degli accesi al pronto soccorso (2.6 ± 3.0 vs. 0.4 ± 0.9; p <0.001) e della necessità di ricorrere alla cardioversione elettrica (2.3 ± 3.1 vs. 0.0 ±0.2; p <0.001), rispetto alla storia clinica degli stessi pazienti prima di iniziare l’approccio PIP. Tuttavia, durante il follow-up si sono registrati 3 episodi presincopali, un episodio sincopale che ha richiesto l’impianto di un pacemaker e una cardioversione a flutter, secondari alla strategia PIP.

Conclusioni

L’approccio PIP è una strategia potenzialmente efficace in pazienti affetti da FA parossistica sintomatica accuratamente selezionati. Tuttavia, l’incidenza di eventi avversi e il rischio di insuccesso di tale strategia ne limitano l’applicabilità a un’ampia popolazione di pazienti affetti da FA.

Bibliografia

1. Stewart S, Murphy NF, Walker A, McGuire A, McMurray JJ. Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK. Heart 2004;90(3):286– 292.
2. Andrade JG, MacGillivray J, Macle L, et al. Clinical effectiveness of a systematic “pill-in-the-pocket” approach for the management of paroxysmal atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2018 Jan;15(1):9-16. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.10.002.