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Gestione clinica dello storm aritmico: una revisione della letteratura

Dalla letteratura

ll numero di pazienti colpiti da tempesta aritmica è in continuo aumento in tutti i Dipartimenti di emergenza/urgenza. Recentemente è stata pubblicata sul Journal of Cardiovascular Medicine una revisione della letteratura curata dall’Area Ablazione della Tachicardia Ventricolare dell’AIAC allo scopo di fornire una panoramica completa delle opzioni di gestione clinica avanzata e del trattamento farmacologico, comprese le più recenti tecniche di ablazione transcatetere. La tempesta aritmica è un’emergenza medica caratterizzata da una instabilità elettrica cardiaca che porta a molteplici episodi di aritmie ventricolari sostenute in un breve lasso di tempo. La definizione di tempesta aritmica si è evoluta negli anni, soprattutto in base al crescente utilizzo del defibrillatore impiantabile. L’attuale definizione implica ≥3 interventi appropriati del defibrillatore (separati da almeno 5 minuti l’uno dall’altro) entro 24 ore. I pazienti sono spesso affetti da molteplici comorbilità che richiedono interventi multidisciplinari per raggiungere una stabilità clinica. Un’attenta riprogrammazione dei dispositivi cardiaci, una sedazione tempestiva, la correzione dello squilibrio elettrolitico, la conoscenza della cardiopatia sottostante e dei farmaci antiaritmici utilizzabili in fase acuta giocano un ruolo cruciale.

Anche se la tempesta aritmica è più frequente nei pazienti con cardiopatia strutturale e ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra, questa può verificarsi in diversi scenari clinici come nelle sindromi aritmiche ereditarie quali la sindrome del QT lungo e la sindrome di Brugada e, occasionalmente, in pazienti con apparentemente “cuore normale” (“FV idiopatica”).

La genesi della tempesta aritmica comporta tipicamente una complessa interazione tra un substrato aritmogeno predisponente, fattori scatenanti, sistema nervoso autonomo e comorbilità del paziente. I trigger comuni includono ischemia acuta, squilibri elettrolitici, recidiva di scompenso cardiaco, sepsi, ipertiroidismo e anemia grave (vedi figura).

La terapia con farmaci antiaritmici gioca un ruolo chiave nella gestione in acuto della tempesta aritmica e ha dimostrato di essere associata a una riduzione significativa delle recidive di tachicardie ventricolari sostenute. Sebbene β-bloccanti e amiodarone rappresentino i capisaldi dell’approccio farmacologico, bisogna sempre adattare il trattamento farmacologico alle caratteristiche del paziente, della cardiopatia sottostante e della eventuale presenza di trigger.

L’ablazione transcatetere nei pazienti con tempesta aritmica refrattaria alla terapia farmacologica è ormai una consolidata strategia terapeutica. Rispetto alla sola terapia farmacologica antiaritmica, l’ablazione transcatetere ha dimostrato di ridurre le recidive aritmiche, gli shock dell’ICD e migliorare complessivamente la sopravvivenza cumulativa nel tempo dei pazienti trattati. La strategia ablativa più idonea deve passare necessariamente attraverso una attenta valutazione clinica del paziente; l’uso di punteggi di rischio pre-procedurale ha dimostrato essere efficace nell’identificare quei pazienti che potrebbero sviluppare instabilità emodinamica durante l’intervento e che, quindi, potrebbero trarre vantaggio da un supporto emodinamico precoce. In alcuni scenari clinici si è dimostrata cruciale la iperattività del sistema nervoso autonomo nella genesi e nel mantenimento di aritmie ventricolari sostenute recidivanti. Per questo motivo il blocco del ganglio stellato per via percutanea e la denervazione simpatica cardiaca definitiva possono essere un trattamento efficace in pazienti ad alto rischio e con aritmie ventricolari refrattarie a trattamenti “standard”. Un’altra strategia promettente, ma di tipo non invasivo, riguarda il trattamento ablativo di aritmie ventricolari con radioterapia nei pazienti considerati non idonei per trattamenti di ablazione convenzionali. In tale contesto le prime esperienze stanno dimostrando una significativa diminuzione della frequenza di aritmie ventricolari ed interventi del defibrillatore durante il follow-up.

Genesi fisiopatologica della tempesta aritmica (modificata da Guarracini F, et al. Clinical management of electrical storm: a current overview. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2020 Sep 8. doi: 10.2459/JCM.0000000000001107.)

Fabrizio Guarracini
Ospedale Santa Chiara, Trento, Italia

Bibliografia

Guarracini F, Casella M, Muser D, Barbato G, Notarstefano P, Sgarito G, Marini M, Grandinetti G, Mariani MV, Boriani G, Ricci RP, De Ponti R, Lavalle C; Italian Task Force on Ablation of Ventricular Tachycardia of the Italian Association of Arrhythmias and Cardiac Pacing (AIAC). Clinical management of electrical storm: a current overview. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2020 Sep 8. doi: 10.2459/JCM.0000000000001107.

 

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