I benefici di una CRT non convenzionale con stimolazione del fascio di His

Un certo grado di dissincronia persiste in molti pazienti sottoposti a terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) ed è ragionevole ritenere che esso abbia un ruolo nel determinare una quota variabile di non responder al trattamento. È stato recentemente pubblicato sul Journal of Cardiovascular Electrophysiology uno studio di tipo proof-of-concept, condotto presso il Centro Aritmologico di Lavagna, che ha avuto l’obiettivo di indagare se fosse possibile ottenere una miglior resincronizzazione, con un QRS stimolato che approssimasse i valori normali di durata ed asse elettrico, impiegando la stimolazione del fascio di His e configurazioni di pacing non convenzionali.

Si è trattato, dal punto di vista metodologico, di un confronto intra-paziente, in acuto, condotto su 20 pazienti con indicazioni standard alla CRT, tra la stimolazione biventricolare convenzionale (CONV) e tre modalità di stimolazione non convenzionali: la stimolazione isolata del fascio di His (HBP), la stimolazione sequenziale del fascio di His e del ventricolo sinistro attraverso diramazioni del seno coronarico (HBP+CS) e HBP+CS con l’aggiunta della stimolazione ventricolare destra (TRIPLE). La dissincronia elettrica veniva stimata valutando la durata e l’asse del QRS stimolato ottenuto; veniva definito asse elettrico “quasi normale” quello che presentasse un rapporto R/S ≥1 nelle derivazioni I e V6 e ≤1 in V1. La dissincronia meccanica veniva valutata mediante ecocardiografia speckle tracking.

I risultati sono stati i seguenti: la durata del QRS risultava di 153±18 ms con la modalità CONV, si riduceva a 137±16 ms con la modalità HBP+CS (p=0,001) e a 130±14 ms con la modalità TRIPLE (p=0,001), mentre rimaneva invariata, rispetto alla CONV, con la modalità HBP (159±32 ms, p=0,17) (Figura, pannello A). La percentuale di pazienti con asse elettrico del QRS stimolato “quasi normale” risultava del 5% con CONV ed aumentava al 90% con HBP (p=0,0001), al 63% con HBP+CS (p=0.001) e al 44% con TRIPLE (p=0.02) (Figura, pannello B). All’analisi ecocardiografica dello strain radiale, la differenza in termini di tempo-al-picco tra i segmenti antero-settali e postero-laterali del ventricolo sinistro risultava di 143±116 ms con CONV, si riduceva a 121±127 ms con HBP (p=0.79), a 67±70 ms con HBP+CS (p=0.02) e a 76±55 ms con TRIPLE (p=0.05) (Figura, pannello C). Alla dimissione, HBP veniva scelta nel 15% dei pazienti, HBP+CS nel 55% e TRIPLE nel 30%; CONV non veniva mai scelta.

In conclusione, in pazienti con indicazioni standard alla CRT, modalità non convenzionali di resincronizzazione, ottenute con l’impiego della stimolazione del fascio di His, fornivano un beneficio aggiuntivo in acuto, sia dal punto di vista dei parametri di resincronizzazione elettrica, sia da quello dei parametri di resincronizzazione meccanica, rispetto alla stimolazione biventricolare convenzionale.

Trattandosi di un disegno di tipo proof-of-concept, i risultati dello studio necessariamente non hanno consentito di trarre delle conclusioni definitive relativamente alla efficacia clinica delle modalità di pacing studiate, ma hanno aggiunto ulteriori elementi al razionale di trials che ne verifichino l’utilità in termini di endpoints clinici e di valutazione del rapporto rischi-benefici, in un momento di grande interesse rivolto alle applicazioni del pacing fisiologico nei vari ambiti della cardiostimolazione.

Giovanni Coluccia
Azienda Ospedaliera “Card. Giovanni Panico”, Tricase

Bibliografia

Coluccia G, Vitale E, Corallo S, Aste M, Odaglia F, Donateo P, Oddone D, Brignole M. Additional benefits of nonconventional modalities of cardiac resynchronization therapy using His bundle pacing. J Cardiovasc Electrophysiol 2020;31(3):647-657.