Il management della sedazione nelle procedure aritmologiche

La gestione della sedazione in ambito aritmologico è un tema molto dibattuto. Non esistono, infatti, linee guida univoche sul tipo di farmaco e sul dosaggio da adottare nei singoli interventi. Lo scopo di una review pubblicata su Expert Review of Cardiovascular Therapy nel 2018 è stato proprio quello di individuare, per ogni intervento, l’approccio con maggiori indicazioni di utilizzo in base ai dati scientifici attualmente disponibili. Inoltre, la review presenta un focus sull’efficacia della sedazione indotta e gestita dai cardiologi in autonomia.

Cardioversione a corrente continua (DCC)

La DCC risulta essere uno degli interventi più dolorosi in ambito cardiologico. Tra quelli indicati per la DCC, midazolam e propofol sono gli agenti con il più basso tasso di eventi avversi. Midazolam, a differenza di propofol, non richiede la presenza dell’anestesista, per cui permette una più agile programmazione dell’intervento e, di conseguenza, una diminuzione dei costi procedurali.

Impianto di dispositivi cardiaci

• Pacemaker e defibrillatori impiantabili (ICD)

I farmaci maggiormente adottati sono etomidate e midazolam, che risultano associati a un basso rischio di complicanze intraprocedurali. Inoltre, queste opzioni non provocano ritardi nella programmazione della procedura d’intervento o disagi al paziente.

• Test di defibrillazione

Il test di defibrillazione nei pazienti con ICD richiede la presenza in sala di personale qualificato che possa eseguire la rianimazione cardiovascolare (CPR) in caso di bisogno, per cui l’anestesista è presente indipendentemente dal tipo di sedazione adottata. I dati scientifici hanno evidenziato che non c’è differenza, in termini di dolore postoperatorio percepito, tra pazienti in anestesia generale o in sedazione. In generale si sconsiglia l’anestesia generale a causa di un aumento dei costi e delle tempistiche di dimissione.

• Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT-D)

A oggi l’approccio uilizzato solitamente per l’impianto della CRT-D è l’anestesia locale effettuata con lidocaina o bupivacaina. Questa è infatti consigliata per il più basso tasso di complicanze rispetto all’anestesia generale, la quale è risultata associata a un maggior rischio di ipotensione intraoperatoria.

• Defibrillatori impiantabili sottocutanei (S-ICD)

Sebbene l’impianto dell’S-ICD richieda l’uso di tunnel sottocutanei, test di defibrillazione e l’erogazione di shock, la procedura può essere effettuata sia in anestesia generale che in sedazione, con la differenza che quest’ultima presenta un minor rischio di incorrere in complicanze intraoperatorie.

Ablazione transcatetere

• Fibrillazione atriale (FA)

L’ablazione della fibrillazione atriale è passata dall’essere una procedura sperimentale ad essere una terapia di prima linea. Propofol è uno degli anestetici adoperati per questo tipo di intervento, ma gli studi risultano essere insufficienti per una corretta valutazione del farmaco, il quale può causare depressione respiratoria.

Sono stati invece realizzati studi controllati randomizzati sull’impiego di dexmedetomidina come valida alternativa a propofol. Dexmedetomidina risulta avere un minor impatto sulle condizioni del paziente, con un tasso minore di incidenza di depressione respiratoria.

• Tachicardia sopraventricolare

Data la breve durata dell’intervento di ablazione della tachicardia sopraventricolare e il rischio di indurre aritmie nel paziente sottoposto a tale operazione, è consigliato un moderato livello di sedazione. Anche in questo caso propofol era il farmaco più comunemente utilizzato, ma recenti studi hanno dimostrato che l’uso combinato di ketamina e midazolam ha una resa migliore in termini di sedazione e un impatto minore sulla salute del paziente rispetto all’uso combinato di propofol e midazolam o all’impiego del solo midazolam.

• Tachicardia ventricolare

L’impiego del propofol per l’ablazione della tachicardia ventricolare è ancora diffuso, per quanto siano noti i rischi potenziali di questo tipo di sedazione: ostruzione delle vie aeree, effetti proaritmici e antiaritmici, mancanza di un reversal agent. Una valida alternativa è rappresentata da midazolam che ha un minor effetto vagotonico è per cui esiste un agente antagonista, flumazenil.

Conclusioni

I dati scientifici riassunti in questa review dimostrano come midazolam si stia rivelando un sedativo migliore rispetto a propofol per gli interventi presi in considerazione. Midazolam induce meno effetti collaterali e soprattutto ha un antagonista (flumazenil) a differenza di propofol. Secondo i ricercatori sono però necessari ulteriori studi, su gruppi più numerosi di pazienti che ne dimostrino la validità. Inoltre la review suggerisce la formazione di un consenso comune da parte dei professionisti in ambito cardiologico e anestesiologico, così da poter creare delle linee guida univoche.

Bibliografia

1. Guerra F, Stronati G, Capucci A. Sedation in cardiac arrhythmias management. Expert Review of Cardiovascular Therapy 2018; 16(3): 163 – 73.