Il processo decisionale nella gestione degli ICD nel fine vita

Molti pazienti sperimentano un intervento appropriato da parte del dispositivo cardiaco impiantabile pochi minuti prima del decesso. Tuttavia spesso gli shock non si verificano nell’ambito di una morte cardiaca improvvisa ma nel contesto di una patologia terminale, come il cancro. Nelle linee guida sviluppate dall’Heart Rhythm Society si sottolinea l’importanza di discutere prima dell’impianto del device dell’eventuale disattivazione delle terapie in talune circostanze, come nel fine vita. Nonostante tali raccomandazioni, ciò non avviene o avviene molto infrequentemente (1). Lo scopo dello studio pubblicato da Thompson et al. su Circulation: Heart Failure (2) è stato di descrivere, in una popolazione di pazienti impiantati con device, gli aspetti relativi alla gestione degli ICD nelle fasi terminali delle malattie e di determinare gli eventuali fattori associati ad aver  un colloquio con il medico circa il fine vita.

Lo studio

Un totale di 2403 pazienti portatori di device ha completato un questionario sulla percezione, sugli atteggiamenti e sulla conoscenza relativa alla gestione degli ICD nel fine vita (EOL-ICD). L’età media dei partecipanti era di 65 anni, l’80% dei pazienti era maschio e la maggior parte dei pazienti era sposato. Circa il 35% aveva avuto almeno uno shock nel passato ed il 64% aveva ricevuto un ICD in prevenzione secondaria. I pazienti affetti da scompenso cardiaco (HF) rappresentavano il 53% della popolazione: l’età media in tale sottogruppo era più alta ed avevano un più elevato numero di comorbidità, come una pregressa storia di infarto del miocardio, diabete mellito o stroke (p< 0.001); al contrario, i pazienti non affetti da HF avevano più frequentemente impiantato un ICD in prevenzione secondaria (p< 0.001). Analizzando i dati relativi al questionario, è emerso che pochi pazienti avevano avuto un confronto con i loro parenti riguardo l’eventuale gestione dell’ICD nello scenario del fine vita. Solo l’11% aveva discusso con i propri parenti la gestione degli shock in caso di malattia severa ed il 15% aveva discusso la possibilità di disattivare le terapie. Circa il 40% aveva, invece, riferito di non voler avere alcuna discussione in merito a tale problematica ed il 55% dei pazienti aveva espresso il desiderio di non voler una sostituzione del generatore del device in fase di scarica, in caso di malattia terminale. A una analisi di regressione logistica, l’avere avuto uno shock del device (OR, 2.05; CI, 1.64-2.56), alti livelli di ansia (OR, 1.41; CI, 1.04-1.92) ed alti livelli di preoccupazione (OR, 1.53; CI, 1.22-1.92) si sono mostrati come gli unici predittori di discussione per la gestione del device nel fine vita (p<0.001). Al contrario, nonostante la ridotta aspettativa di vita dei pazienti affetti da HF e l’alto grado di ansia e depressione che caratterizza tali pazienti, lo scompenso non si è mostrato predittore di confronto con i familiari.

Conclusioni

In considerazione della riluttanza espressa dai pazienti sul discutere su questioni relative al fine vita, è necessario focalizzarsi sul determinare se le preferenze espresse dai pazienti debbano essere rispettate o se siano solo il riflesso di una scarsa conoscenza o della paura di morire. Mentre la diagnosi di HF non si associa ad una aumentata probabilità di avere una discussione sul fine vita, fattori predisponenti sono un pregresso shock del device e gli alti livelli di ansia e depressione. Studi futuri saranno necessari per determinare se gli atteggiamenti legati al non volere discutere del fine vita possano interferire con la buona qualità della vita e della morte e se un processo decisionale condiviso debba essere incoraggiato.

Germana Panattoni 

Bibliografia

1. Lampert R, Hayes DL, Annas GJ, et al. HRS expert consensus statement on the management of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm. 2010;7:1008–1026. doi: 10.1016/j. hrthm.2010.04.033.
2. Thompson JH, Thylén I, Moser DK. Shared Decision-Making About End-of-Life Care Scenarios Compared Among Implantable Cardioverter Defibrillator Patients. A National Cohort Study. Circulation: Heart Failure 2019;12:e005619.