La CRT nell’era della stimolazione multipoint

La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT-D) rappresenta un trattamento consolidato nei pazienti affetti da scompenso cardiaco con grave compromissione della funzione ventricolare sinistra e segni di dissincronia ventricolare. Tuttavia, circa un terzo dei pazienti sottoposti a impianto di CRT sembra non trarre beneficio dalla stimolazione biventricolare (non responder). Numerosi sono i fattori in grado di determinare la mancata risposta alla resincronizzazione cardiaca, tra questi una posizione sub-ottimale dell’elettrocatetere ventricolare sinistro, condizione responsabile della persistenza della dissincronia ventricolare.

Background

Al fine di migliorare la risposta alla CRT, sono stati proposti diversi approcci: tra questi, la stimolazione multisito (MPP), ottenuta mediante singolo elettrocatetere ventricolare sinistro quadripolare. Recenti studi (1,2) hanno suggerito, infatti, come una stimolazione da due differenti siti permetta di ottenere risultati clinici migliori rispetto a quella convenzionale: la stimolazione multipoint è in grado di determinare, infatti, una cattura più ampia del ventricolo sinistro con una conduzione più simultanea e uniforme. Tuttavia, i benefici della stimolazione multisito sul riempimento diastolico e sulla dissincronia ventricolare valutata mediante ecocardiogramma tridimensionale (3DE) non sono stati ancora dimostrati.

Lo studio

Uno studio pubblicato su Europace da Sicialiano et al. (3), pertanto, si è posto l’obiettivo di valutare l’effetto della stimolazione multisito (MPP), rispetto alla stimolazione convenzionale, sulla funzione ventricolare sinistra e sulla dinamica dei fluidi intraventricolare utilizzando il 3DE e l’ Echo-PIV (Echocardiographic particle imaging velocimetry). Tale metodica emergente permette di valutare, infatti, la dinamica intraventricolare dei fluidi: in un cuore sano il flusso di sangue segue un orientamento longitudinanale lungo la direzione base-apice; al contrario in un ventricolo sinistro patologico vi è la perdita del fisiologico orientamento longitudinale con la prevalenza delle forze trasversali. Lo studio ha analizzato 11 pazienti (8 maschi, età media di 65 anni [57-75]) sottoposti a terapia di resincronizzazione cardiaca con elettrocatetere sinistro quadripolare. Al sesto mese di follow up, i dati ottenuti durante CRT- OFF sono stati confrontati con quelli ottenuti durante stimolazione convenzionale (BIV) e durante stimolazione multisito (MPP). I dati raccolti includevano un ECG a 12 derivazioni, la determinazione dei volumi del ventricolo sinistro, la frazione d’eiezione ventricolare sinistra, lo strain e il systolic dyssunchrony index (SDI) ottenuti mediante 3DE e l’ analisi mediante Echo-PIV.

L’analisi dei risultati dello studio ha mostrato una riduzione significativa della durata del QRS con stimolazione multipoint sia rispetto alla CRT-OFF (p=0.01) che alla stimolazione BIV (p= 0.01). L’ecocardiogramma tridimensionale ha documentato, inoltre, il miglioramento con la stimolazione multisito del volume telediastolico e telestistolico ventricolare sinistro sia rispetto alla CRT-OFF (p=0.02 e p=0.008 rispettivamente) che rispetto alla stimolazione convenzionale (p=0.04 e p=0.03 rispettivamente). Gli altri parametri analizzati (la frazione d’eiezione, l’integrale velocità-tempo-tratto di efflusso del ventricolo sinistro, LVOT-VTI; il cardiac output e il cardiac index) erano statisticamente superiori con la stimolazione multisito rispetto alla baseline, ma simili se confrontati con la stimolazione biventricolare convenzionale. Sono state inoltre riscontrate differenze statisticamente significative dello strain globale longitudinale e circonferenziale e dell’SDI durante stimolazione multisito rispetto alla CRT-OFF (p=0.008, P=0.008 e p=0.01 rispettivamente); in relazione alla stimolazione convenzionale, invece, è stato osservato un trend di miglioramento, anche se non statisticamente significativo. Mediante Echo-PIV, lo studio ha dimostrato come la stimolazione multipoint sia in grado di determinare una riduzione della deviazione del flusso sia rispetto alla CRT OFF che alla stimolazione BIV (p=0.002).

Conclusioni

Pur trattandosi di risultati preliminari, lo studio suggerisce come la stimolazione multipoint sia associata a un miglioramento della meccanica ventricolare e della dinamica dei fluidi rispetto alla stimolazione convenzionale e apre le porte ad una metodica emergente, quale l’ Echo-PIV, per la valutazione degli effetti delle diverse modalità di stimolazione biventricolare nel capitolo della terapia di resincronizzazione cardiaca. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi a conferma di tale ipotesi.

Germana Panattoni
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Bibliografia

1. Thibault B, Dubuc M, Khairy P et al. Acute haemodynamic comparison of multisite and biventricular pacing with a quadripolar left ventricular lead. Europace 2013; 15: 984 – 91.
2. Pappone C, Calović Ž , Vicedomini G et al. Multipoint left ventricular pacing improves acute hemodynamic response assessed with pressure-volume loops in cardiac resynchronization therapy patients. Heart Rhythm 2014; 11: 394 – 401.
3. M. Siciliano, F. Migliore, L. Badano et el. Cardiac resynchronization therapy by multipoint pacing improves response of left ventricular mechanics and fluid dynamics: a three-dimensional and particle image velocimetry echo study. Europace 2017; 19(11): 1833 – 1840.