Notizie e commenti

La gestione della fibrillazione atriale nei pazienti in trattamento con CRT

Dalla letteratura

La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) è ormai un trattamento consolidato nell’ambito dei pazienti con scompenso cardiaco moderato o grave, ritmo sinusale, durata prolungata del QRS e funzionalità ventricolare sinistra compromessa. Tuttavia, alcune evidenze suggeriscono che la CRT potrebbe non essere efficace nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) (1), i quali rappresentano il 10-25% dei casi di scompenso cardiaco in classe NYHA II o II e il 50% di quelli in classe NYHA IV (2). Di recente uno studio multicentrico internazionale, i cui risultati sono stati pubblicati sull’European Journal of Heart Failure, ha indagato l’incidenza di tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare (TV/FV) , le terapie ICD e le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e per tutte le cause in un campione di pazienti con FA permanente sottoposti ad ablazione del nodo atrio-ventricolare (AV) o a trattamento farmacologico (3).

Lo studio

Sono stati presi in considerazione 3.358 pazienti sottoposti a CRT, i quali sono stati suddivisi in 3 gruppi: 2.694 soggetti  in ritmo sinusale (80%), 402 soggetti con FA sottoposti a trattamento farmacologico (12%) e 262 soggetti con FA sottoposti ad ablazione del nodo AV (8%). I pazienti con FA erano mediamente più vecchi, con meno cardiomiopatie ischemiche, infarti miocardici acuti o QRS di durata prolungata e caratterizzati da dimensioni inferiori del ventricolo sinistro. Gli endpoint co-primari erano costituiti dal tasso annuale di shock erogati dall’ICD e dalle ospedalizzazioni per tutte le cause, mentre quelli secondari dal tasso annuale di shock appropriati, dall’incidenza di shock per qualsiasi causa, appropriati e non appropriati, e dalle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. I risultati hanno messo in evidenza come nei pazienti affetti da FA trattati con CRT e sottoposti ad ablazione del nodo AV l’incidenza di shock ICD per qualsiasi causa e le ospedalizzazioni per tutte le cause e per scompenso cardiaco siano minori rispetto a quelli in trattamento farmacologico. In particolare, per quanto riguarda gli shock ICD per tutte le cause, il gruppo di pazienti sottoposti ad ablazione del nodo AV è risultato associato a una tasso minore dell’82% rispetto al gruppo in trattamento farmacologico (IRR 0,18, I.C. 95% 0,10 – 0,32; P<0,001) e del 52% rispetto al gruppo in ritmo sinusale (IRR 0,48, I.C. 95% 0,35 – 0,66; P<0,001). Allo stesso modo, i tassi di rilevazione ed erogazione appropriata e inappropriata di ATP è risultata inferiore nel gruppo sottoposti ad ablazione del nodo AV, rispetto a quelli sottoposti a trattamento farmacologico e a quelli in ritmo sinusale. Infine, i pazienti trattati con CRT e sottoposti ad ablazione del nodo AV, sono risultati associati a un tasso minore di ospedalizzazioni per tutte le cause e per scompenso cardiaco.

Conclusioni

I risultati sono particolarmente rilevanti in quanto, nonostante la prevalenza di FA sia spesso molto elevate nei pazienti con scompenso cardiaco, fino a questo momento nessun trial aveva messo a confronto l’efficacia di un’ablazione del nodo AV e di un trattamento farmacologico nei soggetti sottoposti a CRT. In generale, l’ablazione del nodo AV è risultata associata un tasso a un’incidenza minore di shock e rilevazioni. Inoltre, è emerso anche un tasso minore di ospedalizzazioni per tutte le cause e per scompenso cardiaco nei pazienti sottoposti ad ablazione del nodo AV. Un dato, questo, finora mai riportato e che potrebbe avere riscontri positivi anche in termini economici.

Bibliografia
1. Khadjooi K, Foley PV, Chalil S, et al. Long-term effects of cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation. Heart 2008; 94: 879 – 883.
2. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. American Journal of Cardiology 2003; 91: 2D – 8D.
3. Gasparini M, Kloppe A, Lunati M, et al. Atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation treated with cardiac resynchronization therapy: positive impact on ventricular arrhythmias, implantable cardioverter-defibrillator therapies and hospitalizations. European Journal of Heart Failure 2018; 20(10): 1472 – 1481.

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