Quali elettrocateteri e perché. L’indagine AIAC

Diversi studi hanno dimostrato che i pacemaker (PMK), i defibrillatori cardiaci impiantabili (ICD) e la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) riducono la mortalità e la morbilità in una popolazione selezionata di pazienti. Gli elettrocateteri (EC) rappresentano i componenti fondamentali del sistema di stimolazione e le complicanze ad essi correlate risultano essere molto frequenti. Sebbene il loro ruolo sia basilare, ci sono pochi dati in letteratura circa la preferenza nella scelta da parte dell’operatore del tipo di EC da utilizzare durante l’impianto.

Lo studio

Sono stati recentemente pubblicati i dati provenienti da una survey sviluppata e promossa dall’AIAC (1) sul tipo di EC utilizzati durante le procedure e sulle motivazioni a sostegno di tali scelte. Hanno partecipato, dall’ottobre 2017 al gennaio 2018, tutti i Centri italiani con esperienza nell’ambito dell’elettrostimolazione. La survey consisteva in un questionario di 52 domande: 6 sulle caratteristiche del Centro (numero ed esperienza degli operatori; numero di impianto dei device); 46 sugli EC atriali e ventricolari e 9 sull’EC ventricolare sinistro.

Centri Partecipanti
I Centri che hanno partecipato alla survey rappresentano il 32% dei 314 Centri aritmologici operanti in Italia nell’ambito dell’elettrostimolazione negli ultimi tre anni. Un totale di 103 medici provenienti da 100 Centri aritmologici italiani ha risposto al questionario. Non vi sono state differenze tra le diverse regioni di Italia. Nei 12 mesi precedenti, la maggior parte dei Centri (86%) aveva impiantato più di 100 PMK, il 40% da 50 a 100 ICD e il rimanente 60% meno di 50 o più di 100 ICD; l’80% dei Centri aveva eseguito, inoltre, da 10 a 50 procedure di impianto di CRT. Dall’analisi dei dati è emerso che più del 30% dei Centri aveva più di 3 operatori dedicati all’elettrostimolazione e solo il 5% un singolo medico. 

Elettrocatetere atriale destro
Per quanto riguarda l’EC atriale, il 71% degli operatori, per l’impianto di PMK, e il 64%, per l’impianto di ICD, ha prediletto l’utilizzo di un EC a fissazione passiva. La motivazione per tale scelta risiede nel fatto che gli EC a fissazione passiva presentano un più basso rischio di perforazione, pur presentandosi meno versatili per il posizionamento al di fuori dell’auricola (setto o parete libera). Il 35% degli intervistati ha sostenuto che gli EC a fissazione passiva siano più facili da posizionare rispetto a quelli a fissazione attiva (5%). Tutti gli operatori hanno preferito l’utilizzo degli EC a vite nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca e gli EC a fissazione passiva nei soggetti fragili e molto anziani. I dati della survey hanno evidenziato che la maggior parte dei pazienti con ICD ha ricevuto un impianto di un EC atriale a vite, mentre quelli con PMK a fissazione passiva, probabilmente in quanto i pazienti candidati a impianto di PMK sono considerati più fragili.

Elettrocatetere ventricolare destro
Tutti gli operatori intervistati hanno impiantato per primo un EC ventricolare destro, al fine di avere un back up per la stimolazione, qualora necessario. Per l’ICD la prima scelta è stato un EC a fissazione attiva per 94 operatori (93%) mentre 9 (8%) hanno preferito un EC a fissazione passiva. Un EC a fissazione attiva è stato la prima scelta anche per i PMK anche se la percentuale di preferenza è stata più bassa (61%). I principali vantaggi garantiti dalla fissazione attiva sono stati la più alta versatilità nel posizionamento e il più basso rischio di dislocazione. Non vi sono state riportate differenze in termini di manovrabilità e facilità di utilizzo. Gli EC a fissazione passiva  sono stati giudicati più sicuri (dalla maggior parte degli operatori),  con un più basso rischio di perforazione (dal 18% degli intervistati) e di più facile utilizzo (dal 15%). Sono stati, inoltre, prescelti per lo più in pazienti anziani e fragili, mentre quelli a fissazione attiva negli ICD e nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca e/o con blocchi atrio ventricolari. L’82% dei medici ha dichiarato di usare esclusivamente EC single-coil; il 15%, in più dell’80% delle procedure, ha sostenuto di utilizzare un EC single coil, mentre solo il 2% indifferentemente single o dual coil. Nessuno, tuttavia, ha riferito di utilizzare esclusivamente EC dual coil. Per quanto riguarda i connettori DF4 o DF1, più del 70% dei pazienti ha impiantato un EC DF4 o sceglie questo connettore per più dell’80% delle procedure. L’utilizzo di un DF1 è confinato a rari casi.

Elettrocatetere ventricolare sinistro
Il 47% degli elettrostimolatori preferisce avere a disposizione prima dell’impianto ogni tipo di EC (bipolare, quadripolare, a fissazione attiva e passiva). Nei tre anni precedenti, il 28% degli operatori ha impiantato solo un EC quadripolare, il 62% degli intervistati lo ha impiantato in più dell’80% delle procedure e il 10% in 50% dei pazienti operati. L’EC bipolare, per la maggior maneggevolezza, è stato utilizzato nei pazienti con una anatomia complessa dal 42% degli operatori. Il quadripolare è stato valutato più vantaggioso, al fine di ridurre il rischio di stimolazione del nervo frenico e garantire un miglior management delle soglie. L’utilizzo di EC a fissazione attiva ha permesso, per gli intervistati, una maggiore stabilità sul sito target, mentre il 44% dei partecipanti reputa la fissazione attiva pericolosa per il rischio di versamento pericardico e per il più alto tasso di complicanze nelle procedure di estrazione.

Conclusioni

I risultati ottenuti dalla survey mostrano che è presente una eterogenicità di comportamento nella scelta degli EC. Tuttavia, pur non essendoci una chiara evidenza di un miglior meccanismo di fissazione, i trend hanno dimostrato una preferenza per la fissazione attiva per quanto riguarda l’EC ventricolare destro e una fissazione passiva per l’EC atriale, particolarmente nei pazienti con PMK, data la loro fragilità. Per quanto riguardo gli EC per il ventricolo sinistro, nonostante gli operatori richiedano di aver la disponibilità di ogni tipo di tecnologia al momento dell’impianto, gli EC quadripolari sono la prima scelta nella maggior parte dei casi, in quanto rappresentano un buon compromesso tra sicurezza ed efficacia nell’ottenere la stimolazione del vaso target in assenza di stimolazione frenica e con buone soglie di pacing.

A cura di Germana Panattoni

Bibliografia

1. Ziacchi M, Palmisano P, Biffi M, et al. Lead choice in cardiac implantable electronic devices: an Italian Survey promoted by AIAC (Italian Association of Arrhythmias and Cardiac Pacing). Expert Review of Medical Devices 2019; doi: 10.1080/17434440.2019.1649134.