La terapia antitrombotica pre e post-stroke nei pazienti con FA

Introduzione

È noto come i pazienti affetti da fibrillazione atriale (FA) presentino un rischio 5 volte maggiore di sviluppare uno stroke ischemico. La terapia anticoagulante orale (TAO) riduce tale possibilità ed è raccomandata nei pazienti con fibrillazione atriale ad alto rischio nella profilassi dello stroke ischemico sia in prevenzione primaria che secondaria, dal momento che la ricorrenza di un evento neurologico acuto precoce a 90 giorni è del 7.6% e a lungo termine del 18%. Recentemente è stato pubblicato su Jama Network Open uno studio da Gundlund et al. (1) con lo scopo di offrire una panoramica sul trattamento antitrombotico pre-stroke e post-stroke nei pazienti danesi con fibrillazione atriale e stroke ischemico e confrontare gli outcomes a lungo termine nei pazienti che sopravvivono all’episodio acuto in accordo con la terapia antitrombotica post-stroke.

Lo studio

Lo studio ha analizzato i dati provenienti da 33.308 pazienti con pregressa diagnosi di fibrillazione atriale con accesso presso strutture ospedaliere danesi per stroke ischemico da gennaio 2004 a gennaio 2017. La popolazione pre-stroke, dopo le opportune esclusioni (pazienti di età inferiore ai 30 anni, con fibrillazione atriale valvolare e con CHA2DS2-VASc score inferiore ad 1), era costituita da 30.626 pazienti. Tra questi, il 36,3% era in terapia con TAO; il 38,8% assumeva solo terapia antiaggregante ed il 24,9% non riceveva alcuna terapia antitrombotica precedentemente all’evento neurologico. L’80,1% tra i pazienti trattati con TAO, il 73,5% tra quelli in terapia antiaggregante e il 77,7% dei pazienti che non assume alcuna terapia prima dello stroke sono sopravvissuti a 100 giorni dalla dimissione. Nel periodo successivo all’evento acuto,  la percentuale di pazienti in terapia con TAO è aumentata dal 36,3% al 52,5%, mentre il 79% dei pazienti in terapia con TAO, il 58,7% dei pazienti in terapia antiaggregante e il 16,9% tra i pazienti senza terapia hanno continuato a ricevere la medesima terapia. Dopo lo stroke, il 31,3% dei pazienti che assumeva terapia antiaggregante ed il 43,7% di quelli che non assumeva terapia antitrombotica sono stati shiftati verso la TAO. Pertanto, il 37,5% dei pazienti con stroke ha continuato nel follow up a non ricevere alcuna terapia anticoagulante.

Durante un follow up di 10 anni, il 17,5% tra quelli trattati con TAO, il 21,2% di quelli in terapia antiaggregante e il 21,5% tra quelli che non assumevano alcuna terapia antitrombotica hanno avuto un nuovo evento trombo-embolico mentre il 72,7%, l’86,4% e l’ 86,2% rispettivamente è morto. Dallo studio si evince che il rischio a lungo termine di stroke e morte è in maniera statisticamente significativa più basso nei pazienti trattati con TAO rispetto a quelli che non assumevano terapia antitrombotica. In contrasto, non ci sono state differenze statisticamente significative tra quelli trattati con terapia anti-piastrinica se comprati con quelli che assumevano TAO. Confrontando il rischio di sanguinamento a lungo termine in accordo con la terapia post stroke, non si sono verificate differenze statisticamente significative tra i pazienti che assumevano TAO e quelli che non assumevano terapia.

Lo studio ha messo un evidenza alcuni punti fondamentali: per prima cosa, almeno 2/3 dei pazienti con fibrillazione atriale non riceve terapia anticoagulante. Secondo, dopo un evento ischemico neurologico circa la metà dei pazienti che sopravvive continua a non ricevere una adeguata terapia anticoagulante. Terzo, un paziente su 5 nel follow up presenta un nuovo episodio ischemico. Quattro, la terapia anticoagulante post-stroke si associa a un più basso rischio di episodi trombo-embolici senza un aumentato rischio di sanguinamento.

Conclusioni

Lo studio conclude, pertanto, che nei pazienti con fibrillazione atriale e stroke ischemico, l’assunzione di TAO risulta essere ancora poco frequente sia prima che dopo l’evento neurologico ischemico, pur in presenza di un aumento nell’utilizzo. La terapia anticoagulante orale è associata a una bassa prevalenza di eventi tromboembolici in assenza di un aumentato rischio di sanguinamento, se comparato con l’assunzione della sola terapia antiaggregante o con l’assenza di terapia. Lo studio suggerisce una sostanziale opportunità per migliorare la profilassi primaria e secondaria dello stroke nei pazienti ad alto rischio con fibrillazione atriale.

Germana Panattoni

 Bibliografia

1.Gunglund A, Xian Y, Peterson E, et al. Prestroke and Poststroke Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation. Results From a Nationwide Cohort. JAMA Network Open 2018; 1: e180171.