L’ablazione della FA nei pazienti con pregressa chiusura dell’auricola sinistra

La fibrillazione atriale (AF) è la più comune aritmia cardiaca sostenuta ed è associata ad un aumentato rischio di stroke. Tradizionalmente, la terapia anticoagulante orale con gli antagonisti della vitamina K (VKA) o con i nuovi farmaci anticoagulanti (NOAC) è utilizzata per la prevenzione degli eventi tromboembolici nei pazienti con AF e almeno un fattore di rischio. È noto come l’ablazione trans-catetere sia una strategia efficace per il controllo del ritmo: tuttavia, il rischio di ricorrenza degli episodi aritmici rimane elevato e la necessità di proseguire l’anticoagulante a lungo termine rimane un dubbio lecito, soprattutto nei pazienti ad elevato rischio trombo-embolico. La chiusura meccanica dell’auricola sinistra (LAAC) può considerarsi una valida alternativa alla terapia anticoagulante nei pazienti con un maggior rischio di sanguinamento. Pertanto, l’approccio ibrido di ablazione e di LAAC, spesso eseguita durante una singola procedura o in due step, sta divenendo molto popolare. Lo scopo dello studio pubblicato da Wintgens e al. su Europace è stato di valutare la sicurezza, l’efficacia e la fattibilità di una procedura di ablazione in presenza di un precedente impianto di device per la chiusura dell’auricola sinistra.

Lo studio

Sono state eseguite 23 procedure di ablazione in 19 pazienti dei 162 impiantati con device (12%) per la LAAC. La procedura di CA è stata eseguita dopo un tempo medio di 18 mesi (range 4-80) dopo impianto di LAAC. Lo studio ha coinvolto 9 uomini (47%) e 14 donne (53%) con una età media di 63.9±6.2 anni. Il CHA2DS2-VASc score medio era 4 (3.0-5.0) con un rischio annuale di stroke del 4.8%. L’HASBLED score medio era 3.0 (2.0-4.0), con un rischio di sanguinamento annuale del 3.72%. Il 79% dei pazienti aveva avuto un pregresso stroke o TIA; il 63% dei pazienti era affetto da AF parossistica mentre il 37% da una forma persistente. L’ 84% dei pazienti era stata sottoposta ad una pregressa procedura di ablazione. I target delle procedure di ablazione sono stati l’isolamento delle vene polmonari ( n=19, 83%), l’isolamento della vana cava superiore (n =13, 57%) e lesioni lineari addizionali (n=8, 35%). L’intervento è stato condotto in terapia con antagonisti della vitamina K nel 26% dei casi (VKA; n=6), nel 39% dei pazienti con anticoagulanti non antagonisti della vitamina K (NOAC; n=8) o soltanto con singola anti-aggregazione nel 39% dei casi (n=9). Le procedure di ablazione sono state eseguite con successo senza alcuna forma di interferenza da parte del device. Non vi sono evidenziate complicanze neurologiche (stroke, TIA o embolismo sistemico) o casi di decessi. Inoltre, non ci sono stati casi di sanguinamento maggiore o di versamento pericardico. In un solo paziente, è stato documentato un ematoma in sede inguinale, trattato in maniera conservativa. Un paziente ha necessitato di un impianto di PMK a causa di malattia del nodo del seno dopo cardioversione di una AF persistente a ritmo sinusale. Durante il follow-up medio di 28 mesi, 11 pazienti (58%) hanno avuto una recidiva aritmica, tra questi 4 pazienti (21%) sono stati sottoposti a una procedura redo. La terapia anticoagulante dopo 28 mesi prevedeva in 3 pazienti (16%) VKA, in 4 pazienti (21%) l’utilizzo di NOAC ed in 8 pazienti (42%) l’impiego di aspirina, mente  4 (21%) pazienti non assumevano alcuna terapia.

Conclusioni

Lo studio evidenzia come circa il 12% dei pazienti precedentemente sottoposti a impianto di dispositivo per la chiusura dell’auricola sinistra necessitino di ablazione: tale procedura si pone come una alternativa sicura ed efficace anche in tale categoria di pazienti. Pertanto, un pregresso impianto di device non deve pregiudicare l’indicazione ad eseguire una procedura interventistica nei pazienti sintomatici.  Ulteriori studi dovranno focalizzarsi sul rapporto temporale tra le due procedure e sull’ottimale strategia antitrombotica da intraprendere peri e post procedura.

Germana Panattoni

Bibliografia
1. Wintgens LIS, Klaver MN, Swaans MJ, et al. Left atrial catheter ablation in patients with previously implanted left atrial appendage closure devices. Europace 2019; 21(3): 428–43 .