L’ipnosi nelle procedure di ablazione della FA: una potenziale alternativa

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia sopraventricolare più frequente nella pratica clinica. Ad oggi la terapia ablativa rappresenta una valida opzione terapeutica nei pazienti sintomatici; tuttavia le procedure possono essere particolarmente prolungate e molto disagevoli per il paziente. I movimenti dei pazienti sul tavolo operatorio, d’altronde, possono interferire sull’esito della procedura stessa. Pertanto è fondamentale raggiungere un buon controllo del dolore: la sedazione conscia e l’anestesia generale (GA) sono i mezzi maggiormente utilizzati. Entrambe le tecniche presentano vantaggi e svantaggi. L’anestesia generale, se da un lato permette un più alto livello di analgesia, dall’altro presenta dei costi più elevati ed una minore disponibilità in quanto richiede la presenza di un anestesista e di sistemi dedicati. Tuttavia, poiché studi recenti hanno mostrato che l’impiego della GA, durante le procedure di ablazione, possa migliorare il contatto e la stabilità del catetere, riducendo il rischio di ricorrenza di recidive aritmiche, il suo utilizzo potrebbe determinare, in realtà, una ipotizzabile riduzione dei costi considerando il numero di procedure re-do evitabili. Tra i principali effetti della GA, tuttavia, vi è la compromissione emodinamica che può richiedere l’utilizzo di agenti vasocostrittori e la somministrazione di fluidi per mantenere adeguati valori pressori, che espongono il paziente ad un maggior rischio di complicanze e non meno importante l’alterazione delle proprietà elettriche degli atri, in grado di influenzare gli esiti della procedura.

In un recente studio pubblicato sull’International Journal of Cardiology Heart & Vasculatur, Scaglione et al. (1)  hanno descritto una potenziale alternativa alle tecniche tradizionali di anestesia generale e sedazione per facilitare le procedure di ablazione di FA: la comunicazione ipnotica. Negli ultimi anni sta crescendo, infatti, l’indicazione all’utilizzo dell’ipnosi per il controllo acuto e cronico del dolore poiché permette un effetto sinergico con la somministrazione di analgesici e sedativi, riducendo le dosi dei farmaci utilizzati. La comunicazione ipnotica induce l’ipnosi, durante la quale la suggestioni sono utilizzate per prevenire le esperienze normalmente percepite, come il dolore e l’ansia. Diversi studi hanno mostrato come abbia un impatto positivo sul dolore, gli stress emotivi, l’ansia e la somministrazione di farmaci durante gli interventi chirurgici.

Lo studio

Lo studio ha valutato il potenziale ruolo dell’ipnosi come approccio aggiuntivo per il controllo del dolore durante le procedure di ablazione per la FA parossistica/persistente. Sono stati arruolati 140 pazienti consecutivi dal marzo 2018 al Dicembre 2018 sottoposti ad una procedura di ablazione di FA. I pazienti sono stati prospettivamente assegnati al gruppo A (pazienti sottoposti ad ablazione con l’utilizzo dell’ipnosi in associazione al trattamento analgesico peri-procedurale, n= 70, età media: 58.1 anni)  e Gruppo B (pazienti trattati con terapia analgesica tradizionale, n = 70, età media 60.2 anni). Non sono state riscontrate differenza statisticamente significative tra i due gruppi. Il protocollo per il controllo del dolore prevedeva l’utilizzo di anestesia locale per gli accessi femorali e la somministrazione iniziale di un bolo di Fentanil. Ulteriori dosi di analgesici/sedativi sono stati impiegati in funzione della tolleranza del pazienti. In caso di intolleranza alla procedura si è ricorso alla somministrazione di narcotici. L’end-point primario è stato quello di valutare l’utilizzo dell’ipnosi quale tecnica aggiuntiva durante le procedure di ablazione di FA. End-point secondari sono stati: la valutazione dell’impatto dell’ipnosi sullo stato d’ansia intra-procedurale e sulla percezione della durata della procedura, la riduzione dell’utilizzo di farmaci sedativi, i dati procedurali, la necessità di utilizzo di un supporto ventilatorio non invasivo e il tempo fluoroscopico.

Non sono stati riscontrate complicanze peri-procedurali in entrambi i gruppi di pazienti. L’induzione dell’ipnosi è stata raggiunta con successo nel 97% dei casi (68/70 nel gruppo A).  I pazienti nel gruppo A hanno raggiunto l’outcome primario di una procedura eseguita in assenza di dolore nel 77.9% dei casi (53/68 pazienti). È stata inoltre riscontrata una riduzione della percezione dell’ansia (4.7±2.9 pre-procedurale vs 0.8±1.2 intra-procedurale, p< 0.001), della percezione della durata della procedura rispetto alla realtà (reale lunghezza 108.7±33.3 minuti rispetto a quelli percepiti 77.1±39.2 min, p< 0.001). Il tempo per raggiungere l’ipnosi è stato di 4.2 ± 1.2 minuti. Non sono state evidenziate differenze in termini di effettivo tempo procedurale, di utilizzo di radiazioni e della fluoroscopia tra i due gruppi. Due pazienti nel gruppo B sono stati intubati a causa del mancato raggiungimento del controllo del dolore e nel 56% dei pazienti è stato necessario l’utilizzo di ossigeno terapia. Nessun paziente nel gruppo A, ha richiesto supporto ventilatorio invasivo o non invasivo o di assistenza anestesiologica per la somministrazione di sedativi maggiori. Questo rappresenta il primo studio che abbia indagato il ruolo della comunicazione ipnotica nei pazienti sottoposti ad ablazione di FA.

Lo studio ha rafforzato alcuni punti fondamentali:

• nei pazienti nel gruppo A, l’ipnosi come tecnica aggiuntiva al protocollo di controllo del dolore standard, ha ridotto la percezione intra-procedurale del dolore senza aumentare i tempi procedurali;
• l’uso dell’ipnosi ha ridotto l’ansia intra-procedurale e la percezione della durata della procedura;
• l’ipnosi comparata con i protocolli di sedazione analoghi ha permesso di ridurre l’utilizzo di sedativi senza la necessità di supporto ventilatorio.

L’ipnosi può essere una valida alternativa nei pazienti anziani con multiple comorbidità che possono controindicare l’utilizzo di farmaci specifici per la sedazione profonda. L’utilizzo dell’ipnosi sembra associato anche ad una riduzione di costi procedurali, poiché determina una riduzione dei farmaci analgesici e del supporto anestesiologico. In due pazienti non è stato possibile indurre l’ipnosi, verosimilmente a causa della personalità del paziente caratterizzata da un comportamento ipercontrollato tale da impedire il rilassamento. Come riportato dall’editoriale scritto da den Uijl DV et al., l’ “ipnoterapia” è stata proposta come metodo aggiuntivo per trattare i fattori di rischio per malattie cardiovascolari, quali l’obesità, l’ipertensione e la sindrome delle apnee notturne (2).

Conclusioni

La comunicazione ipnotica durante le procedure di ablazione di FA è correlata a una significativa riduzione dello stato di ansia intra-procedurale, della percezione del dolore, del dosaggio di analgesici e della percezione della durata della procedura, senza influenzare la sicurezza procedurale e l’effettiva durata della procedura. Tuttavia, rimane non chiaro se la comunicazione ipnotica possa essere insegnata a ciascuno e se sia ugualmente efficace nei diversi ospedali: ulteriori studi saranno necessari al fine di determinare l’esatto valore nell’ipnosi nelle procedure di FA e come parte di un programma combinato per la modifica dei fattori di rischio.

Germana Panattoni

Bibliografia

1. Scaglione M, Battaglia A, Di Donna P, et al. Hypnotic communication for periprocedural analgesia during transcatheter ablation of atrial fibrillation. IJC Heart & Vasculature 2019; https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2019.100405
2. den Uijl DV, Crijns HJGM, et al. Hypnotic communication during atrial fibrillation ablation: Another clinical application of hypnotherapy? IJC Heart & Vasculature 2019; https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2019.100408