L’isolamento dell’auricola sinistra aumenta il rischio di eventi tromboembolici?

L’ablazione transcatetere è la strategia terapeutica più efficace per il controllo del ritmo cardiaco nei pazienti affetti da fibrillazione atriale (FA). Fin dalla prima descrizione del ruolo delle vene polmonari (PV) nella patogenesi della FA, l’isolamento elettrico di tali strutture ha rappresentato la pietra miliare di ogni ablazione. Sebbene tale approccio garantisca ottimi outcome in pazienti con FA parossistica, il suo successo è significativamente minore in pazienti con FA persistente e long-standing persistent. A tutt’oggi, non esiste un approccio interventistico condiviso in questi pazienti. Da un lato, il trial clinico STAR-AF II (1) ha dimostrato che l’ablazione del substrato atriale, in aggiunta all’isolamento elettrico delle PV, non migliora significativamente il successo dell’ablazione. Dall’altro, evidenze sempre più solide supportano il ruolo di altre strutture al di fuori delle PV, i cosiddetti trigger extra-polmonari (trigger non-PV) nell’iniziazione della FA. Fra queste, l’auricola atriale sinistra (LAA) sembra giocare un ruolo fondamentale; numerosi studi, uno fra tutti il trial clinico randomizzato BELIEF (2), hanno dimostrato che, in determinate circostanze, l’isolamento elettrico della LAA migliora significativamente il successo a lungo termine dell’ablazione transcatetere in pazienti con FA non parossistica. L’auricola sinistra è una struttura chiave non solo per la sua funzione aritmogena, ma anche perché, nei pazienti con FA, essa rappresenta la sorgente di emboli responsabili di eventi ischemici cerebrali in circa il 90% dei casi. L’isolamento elettrico dell’LAA, se da un lato riduce le recidive di FA, dall’altro può avere un impatto negativo sulla funzione contrattile della stessa, aumentando il rischio di ristagno ematico al suo interno. Uno studio recente, pubblicato nell’edizione di dicembre di Heart Rhythm (3), ha valutato il rischio tromboembolico associato all’isolamento elettrico dell’LAA.

Lo studio

Lo studio ha arruolato 2352 pazienti sottoposti ad ablazione di FA fra il 1998 ed il 2016 per un totale di 2997 procedure (1,27/pz). L’isolamento elettrico dell’LAA è stato raggiunto in 39 pazienti, in 4 casi in maniera accidentale. Durante un follow-up medio di 4,2 anni sono stati documentati 66 (2,8%) eventi tromboembolici. Nove di questi (5 ictus ischemic e 4 TIA) si sono manifestati in pazienti con precedente isolamento dell’LAA. Di questi, 4 pazienti erano in terapia antiaggregante ed 1 senza alcune terapia antitrombotica prima dell’evento tromboembolico. All’analisi multivariata, la presenza di isolamento elettrico dell’LAA è risultato essere un fattore predittivo indipendente di ictus/TIA (adjusted HR 11.3; 95% confidence interval 4,5–28,7; p<0,001).

Lo studio presenta due aspetti fondamentali che necessitano ulteriore discussione. In primis, è difficile comprendere il motivo per cui pazienti con isolamento elettrico dell’LAA e conseguente significativa compromissione della sua funzione contrattile non ricevessero un’adeguata terapia anticoagulante. A questo fattore si aggiunge il limite della valutazione Doppler delle velocità di riempimento e svuotamento dell’LAA mediante ecografia transesofagea. E’ ben noto, infatti, che tale metodica presenta numerosi limiti di interpretazione ed è prona ad una significativa variabilità intra- ed inter-operatore ed errori di campionamento. Tali fattori sembrano limitare significativamente la validità dei risultati riportati.

Conclusione

Qualora esistessero dei benché minimi dubbi sul fatto che la disfunzione contrattile dell’LAA post-isolamento elettrico, in assenza di un’adeguata terapia anticoagulante, aumenti il rischio di eventi tromboembolici, i risultati dello studio in questione sarebbero non solo scontati, ma anche banali, come, ad esempio, sarebbe scontato e banale aspettarsi un aumentato rischio di ictus/TIA in pazienti con FA in assenza di un’appropriata terapia anticoagulante.

Se invece ci fossimo chiesti se tale rischio sia aumentato anche in caso di una terapia anticoagulante adeguata e individualizzata, come ci si aspetterebbe in presenza di una severa compromissione della funzione contrattile dell’LAA, lo studio di Kim JG et al. sarebbe sicuramente ben lontano dal risolvere i nostri dubbi.

Domenico Della Rocca

Bibliografia
1. Verma A, Jiang CY, Betts TR, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. New England Journal of Medicine 2015; 7: 372(19): 1812 – 22.
2. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, et al. Left Atrial Appendage Isolation in Patients With Longstanding Persistent AF Undergoing Catheter Ablation: BELIEF Trial. Journal of the American College of  Cardiology 2016; 68(18): 1929 – 1940.
3. Kim YG, Shim J, Oh SK, et al. Electrical isolation of the left atrial appendage increases the risk of ischemic stroke and transient ischemic attack regardless of postisolation flow velocity. Heart Rhythm 2018; 15(12): 1746 – 1753.