L’utilizzo dei loop recorder impiantabili nella pratica clinica

I loop recorder impiantabili (LRI) sono dei dispositivi sottocutanei utilizzati nella diagnosi dei disturbi del ritmo. Recentemente, è stata pubblicata da Bisignani e colleghi sul Journal of Arrhythmia una review (1) che ha analizzato l’utilizzo dei LRI nella pratica clinica.

LRI nella perdita transitoria dello stato di coscienza (T-LOC)

La perdita “transitoria” dello stato di coscienza (T-LOC) è definita come uno stato reale o apparente di LOC caratterizzata da amnesia dell’episodio, anormale controllo motorio e breve durata. In tali casi, l’impianto di LRI è stato dimostrato avere un potere diagnostico e di ridurre il numero e il tempo necessario per ulteriori approfondimenti diagnostici.

LRI nella sincope ricorrente

Una delle principali indicazioni all’impianto dei LRI rimane la sincope ricorrente nei pazienti in cui la valutazione iniziale non ha condotto ad una chiara diagnosi. La sincope è una sindrome clinica caratterizzata da una transiente perdita di coscienza e del tono posturale, spesso causata da una ipoperfusione cerebrale temporanea, caratterizzata da una rapida insorgenza, breve durata ed un recupero completo e spontaneo. Una valutazione clinica iniziale ed una attenta anamnesi sono spesso sufficienti a stabile il meccanismo patogenetico: non vi è indicazione ad impianto di LRI per i pazienti “ad alto rischio”, già con una definita indicazione ad impianto di PMK e/o ICD, mentre l’impiego del LRI è indicato nei pazienti con alta probabilità di eventi aritmici e con un’elevata probabilità di sincope ricorrente.

LRI nella palpitazioni

Le palpitazioni rimangono tra i sintomi più frequenti riportati all’attenzione del medico da parte dei pazienti. Una valutazione clinica iniziale permette in circa metà dei casi di formulare una diagnosi definitiva o probabile della causa sottostante il sintomo e di escludere con ragionevole certezza la presenza di cause con una prognosi peggiore. Nei pazienti ad alto rischio, l’impianto dei LRI non risulta essere indicato. Contrariamente, i pazienti a basso rischio con sintomi frequenti sono i miglior candidati. L’utilizzo dei LRI nella pratica clinica nei pazienti con palpitazioni, tuttavia, riveste un ruolo minore rispetto alla sincope inspiegata.

Fibrillazione atriale  

Una delle principali indicazioni all’impianto di LRI è la valutazione dell’efficacia della terapia antiaritmica ed il management della terapia anticoagulante orale nei pazienti affetti da fibrillazione atriale (AF). Il monitoraggio continuo del ritmo aumenta la probabilità di riconoscimento dell’aritmia, ma espone ad un potenziale rischio di registrazione di episodi falsi positivi a causa di artefatti. I LRI possono avere un ruolo fondamentale anche nei pazienti con stroke criptogenetico, al fine di individuare l’eventuale presenza dell’aritmia e nei pazienti con storia di AF nei quali debba essere valutata la terapia antiaritmica ma in modo particolare, la terapia anticoagulante.  Studi recenti hanno valutato l’utilizzo dei LRI e del monitoraggio a distanza nella gestione dei pazienti  con AF parossistica ad alto rischio di “stroke”, ma esposti ad un concomitante elevato rischio emorragico a causa dell’utilizzo dei farmaci anticoagulanti (NOAC). In tali pazienti è stato proposto un approccio “pill in the pocket”, che sfrutta la rapida anticoagulazione offerta dall’assunzione di una singola dose dei nuovi farmaci, al fine di limitare il rischio di sanguinamento associato all’assunzione costante degli anticoagulanti, provvedendo alla stessa protezione in termini di eventi trombo-embolici.

ILR nei pazienti epilettici: “sincope convulsiva”

La popolazione affetta da epilessia sperimenta spesso episodi sincopali, nonostante l’assunzione di anticonvulsivanti. Due sono le ipotesi ad origine cardiovascolare proposte. Nel primo caso, gli episodi bradi-aritmici sono temporalmente associati alle convulsioni (bradicardia ictale) e correlati all’attivazione parasimpatica. Il secondo meccanismo è una sincope neuro-cardiogena, difficile da distinguere dall’epilessia. In tale situazione, l’impianto di un LRI può essere utilizzato per monitorare il ritmo cardiaco durante gli episodi convulsivi. In tali pazienti, viene sospettato un meccanismo neuro-mediato ipotizzabile dal rallentamento del battito registrato prima dell’asistolia. È importante sospettare l’origine cardiaca degli episodi, al fine di evitare un trattamento farmacologico inappropriato o di documentare la presenza di episodi bradi-aritmici nei pazienti con sincope recidivante nonostante terapia anticonvulsivante.

LRI nella stratificazione del rischio

L’impianto di LRI può essere un valido strumento per la ricerca clinica ed epidemiologica delle aritmie cardiache in alcuni sottogruppi di pazienti a rischio che potrebbero beneficiare di impianto di PMK o ICD, ma la loro utilità clinica nel guidare la terapia medica e l’eventuale indicazione ad impianto di ICD è ancora da dimostrare. Potenzialmente in grado di beneficiare dell’impianto di LRI, vi sono i pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco, senza una franca indicazione ad impianto di ICD. Il LRI presenta una potenziale indicazione diagnostica anche in alcune cardiopatie (sindrome di Brugada, sindrome del QT corto e lungo, cardiomiopatia ipertrofica o la displasia aritmogena del ventricolo destro), soprattutto in quelle condizioni in cui il meccanismo della sincope apparare non chiaro, al fine di differenziare le forme benigne da quelle maligne.

Conclusioni

I progressi ottenuti grazie alla tecnologia hanno permesso di ridurre le dimensione dei devices, tali da poterli definire “iniettabili”, di aumentarne la longevità e di migliorarne il potere diagnostico, grazie a specifici algoritmi, riducendo il numero di eventi falsi positivi o il mancato riconoscimento delle aritmie. L’utilizzo del monitoraggio remoto, inoltre, ha permesso di migliorare le strategia di follow-up e di ridurre potenzialmente i costi. Ciò nonostante l’utilizzo dei LRI nella pratica clinica è al di sotto delle aspettative; ulteriori studi saranno necessari per confermare l’importanza di tale tecnologia e identificarne le potenzialità.

Germana Panattoni 

Bibliografia
1. Bisignani A, De Bonis S, Mancuso L, et al. Implantable loop recorder in clinical practice. J Arrhythmia. 2018;00:1–8.