Notizie e commenti

Monitoraggio remoto della FA nei pazienti con scompenso portatori di device: lo studio REM-HF

Dalla letteratura

Il monitoraggio remoto (MR) consente di controllare in remoto il corretto funzionamento dei dispositivi cardiaci impiantabili, riducendo la necessità di controlli in-office. Il rilevamento precoce di problematiche tecniche dei dispositivi impiantabili, come il malfunzionamento degli elettrocateteri o l’esaurimento della batteria, consente di intervenire tempestivamente ed appropriatamente limitando le conseguenze negative di tali problematiche. In aggiunta al controllo tecnico dei dispositivi, il MR consente di monitorare nel tempo i cambiamenti dinamici nello stato clinico del paziente, come l’insorgenza e la progressione della fibrillazione atriale (FA) e l’insorgenza, il peggioramento e la progressione dello scompenso cardiaco.

Un sistema di follow-up remoto basato su trasmissioni automatiche o calendarizzate di dati, associate a funzioni di allerta che consente di rilevare tempestivamente significative variazioni in una serie di parametri funzionali, con la possibilità di reagire, se necessario, con azioni correttive e preventive, può potenzialmente portare a un beneficio nella gestione dei pazienti con scompenso cardiaco portatori di dispositivi impiantabili. Tuttavia, allo stato attuale, i dati a supporto di un vantaggio del MR rispetto al follow-up convenzionale sugli outcome clinici dei pazienti sono ancora scarsi.

REM-HF è il più grande studio randomizzato che ha valutato il ruolo del MR nei pazienti con insufficienza cardiaca (1). Pazienti portatori di dispositivi cardiaci impiantabili sono stati randomizzati a MR attivo o a follow-up standard. Quest’ultimo comprendeva comunque il MR per il controllo tecnico del dispositivo se questo costituiva la pratica standard per il follow-up dei pazienti con dispositivi nei centri partecipanti. Lo studio ha arruolato 1650 pazienti nel Regno Unito, seguiti per un follow-up  mediano di 2,8 anni. Al termine del follow-up non sono state riscontrate differenze significative tra MR e follow-up convenzionale, né nell’endpoint primario (morte per ogni causa o ospedalizzazione per causa cardiovascolare), né negli endpoint secondari (morte per ogni causa, morte cardiovascolare e non cardiovascolare, ospedalizzazione per causa cardiovascolare, ospedalizzazione per ogni causa).

Recentemente è stato pubblicata sull’European Journal of HeartFailure da Zakeri et al. un’analisi del REM-HF focalizzata sui pazienti che avevano avuto FA rilevata dal dispositivo nel primo anno di follow-up.(2) Gli autori hanno confrontato i pazienti con FA con i pazienti con ritmo sinusale stabile al fine di valutare il potenziale impatto del MR rispetto al follow-up convenzionale sulla mortalità e sul rischio di ospedalizzazione, tenendo conto anche del volume e del pattern di attività clinica nei due sottogruppi di pazienti. In base al burden di FA rilevato dal dispositivo nel primo anno di follow-up i pazienti sono stati divisi in 3 gruppi: (i) pazienti senza FA rilevata dal dispositivo; (ii) pazienti con FA parossistica, inclusi episodi atriali ad alta frequenza (AHRE) di durata compresa tra 6 minuti e 24 ore e FA parossistica di durata >24 ore e <7 giorni; (iii) pazienti con FA persistente e persistente di lunga durata. Rispetto al follow-up convenzionale, il MR ha portato ad un aumento del volume di attività clinica nei pazienti con qualsiasi burden di FA, rispetto ai pazienti senza FA, con il maggior numero di interventi richiesti nei pazienti con FA persistente. Tuttavia, durante il follow-up, l’uso del MR nei pazienti con FA non si associava ad una riduzione della mortalità totale o cardiovascolare. Inoltre, nei pazienti con FA persistente, il MR si associava a un aumentato rischio di ospedalizzazioni ricorrenti per cause cardiovascolari e correlate all’insufficienza cardiaca, anche se l’impatto di questo eccesso di cure ospedaliere su alcuni outcome specifici correlati alla FA (come l’ictus e la tromboembolia) non è stato valutato.

Nello stesso numero dell’European Journal of Heart Failure è stato pubblicato un editoriale a commento di questa analisi del REM-HF scritto da Boriani et al.(3) Nell’editoriale vengono lodati gli autori del REM-HF per aver affrontato, in termini generali, il complesso problema della gestione della FA nei pazienti con insufficienza cardiaca. Tuttavia, secondo gli autori dell’editoriale, la mancanza di una valutazione specifica di alcuni endpoint tipici della FA, come l’introduzione della terapia anticoagulante orale, quando indicata, e la mancanza della valutazione degli eventi tromboembolici, non consentono di stabilire definitivamente il reale beneficio del MR nei pazienti con insufficienza cardiaca con FA subclinica o clinica. Sono quindi necessari ulteriori studi.

In conclusione, l’analisi dello studio REM-HF di Zakeri et al. non dimostra alcun vantaggio del MR nei pazienti con FA. Tuttavia, questo risultato non dovrebbe ridurre l’interesse sull’utilità del MR nel processo decisionale della gestione del paziente con FA, in particolare nell’introduzione della terapia anticoagulante orale.

Nell’editoriale di Boriani et al. i potenziali vantaggi clinici del MR nei pazienti portatori di dispositivi cardiaci impiantabili con FA e insufficienza cardiaca vengono riassunti nella tabella di seguito riportata.

Potenziali vantaggi del monitoraggio remoto nei pazienti con scompenso cardiaco portatori di device nella gestione della fibrillazione atriale

·       Migliore valutazione dei sintomi correlati all’FA anche mediante trasmissioni attivate dal paziente
·       Tempestivo rilevamento e caratterizzazione di qualsiasi tachiaritmia atriale (di nuova insorgenza o già nota)
·       Tempestivo rilevamento degli AHRE e degli episodi di FA subclinica e valutazione della progressione del loro burden
·       Migliore valutazione del peggioramento dello scompenso cardiaco secondario/associato a FA di nuova insorgenza o a recidive di FA parossistica/persistente
·       Migliore valutazione del peggioramento dello scompenso cardiaco secondario/associato a inappropriato controllo della frequenza cardiaca durante FA
·       Tempestivo rilevamento di una ridotta percentuale di stimolazione biventricolare durante FA (<95%) con conseguente perdita del beneficio della CRT
·       Caratterizzazione tempestiva degli interventi dell’ICD (ATP e/o shock) se appropriati o inappropriati
·       Caratterizzazione tempestiva degli shock appropriati su aritmie ventricolari con innesco secondario a fenomeno ciclo lungo-ciclo breve durante FA

 

AHRE: episodi atriali ad alta frequenza; CRT: terapia di resincronizzazione cardiaca; FA: fibrillazione atriale.

Tabella modificata da: Boriani G, Imberti JF, Vitolo M. Atrial fibrillation and remote monitoring through cardiac implantable electronic devices in heart failure patients. Eur J Heart Fail. 2020;22(3):554-556.

Prof. Giuseppe Boriani e Pietro Palmisano

Bibliografia
1. Morgan JM, Kitt S, Gill J, McComb JM, Ng GA, Raftery J, Roderick P, Seed A, Williams SG, Witte KK, Wright DJ, Harris S, Cowie MR. Remote management of heart failure using implantable electronic devices. Eur Heart J 2017;38:2352–2360.
2.  Zakeri R, Morgan JM, Phillips P, Kitt S, Ng GA, McComb JM, Williams S, Wright DJ, Gill JS, Seed A, Witte KK, Cowie MR; REM-HF Investigators. Impact of remote monitoring on clinical outcomes for patients with heart failure and atrial fibrillation: results from the REM-HF trial. Eur J Heart Fail 2020;22:543–553.
3. Boriani G, Imberti JF, Vitolo M. Atrial fibrillation and remote monitoring through cardiac implantable electronic devices in heart failure patients. Eur J Heart Fail. 2020;22(3):554-556.

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