NOAC e fibrillazione atriale, le nuove linee guida dell’EHRA

Sono state presentate le nuove linee guida dell’European Hearth Rhythm Association (EHRA) in merito all’utilizzo dei farmaci anticoagulanti orali non vitamina K dipendenti (NOAC) nei pazienti con fibrillazione atriale. Il documento, giunto alla sua terza edizione, è stato presentato al Congresso annuale dell’EHRA e pubblicato online sul sito della rivista European Heart Journal e in sintesi su Europace.

Il documento

La guida fornisce suggerimenti pratici  su come utilizzare questa classe di farmaci in specifiche situazioni cliniche. Infatti, anche se le aziende produttrici forniscono spesso un riassunto delle caratteristiche del prodotto, esistono restrizioni legali che fanno sì che le informazioni che giungono ai medici non siano sufficientemente dettagliate. “In generale – ha commentato Jan Steffel, cardiologo dell’University Heart Center Zurich e primo autore del documento – le nuove  linee guida sostengono che i NOAC dovrebbero essere preferiti agli antagonisti della vitamina K, come il warfarin, per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale, a eccezione di quelli con una valvola cardiaca meccanica o stenosi mitralica di origine reumatica”.

L’edizione 2018, inoltre, presenta una serie di nuovi capitoli. Uno di questi dà indicazioni sull’utilizzo dei NOAC in gruppi di soggetti specifici, come quelli con un peso corporeo molto basso, gli obesi, gli atleti, i pazienti fragili con potenziali problemi di sanguinamento e quelli con deficit cognitivi tali da minacciare l’aderenza al trattamento.

Un’altra sezione, invece, riassume i corretti dosaggi dei NOAC in condizioni diverse dalla fibrillazione atriale, come ad esempio la prevenzione della trombosi venosa profonda, il trattamento del tromboembolismo venoso e della cardiopatia ischemica.  “Il dosaggio è diverso per ogni condizione e questo può creare confusione  – ha commentato Hein Heidbuchel dell’ Antwerp University and University Hospital, tra gli autori delle versioni precedenti della guida –, così le abbiamo riportate in modo chiaro”.

Suggerimento pratici sono forniti anche in merito all’utilizzo combinato di NOAC e farmaci antiaggreganti in pazienti con coronaropatie, con particolare attenzione a quelli con sindrome coronarica acuta o in attesa dell’impianto di uno stent. Inoltre, il documento fornisce indicazioni diverse sull’utilizzo dei NOAC nei soggetti con necessità di cardioversione e in quelli con una fibrillazione atriale di nuova diagnosi.

Poiché nel frattempo è stato approvato il primo agente  in grado di invertire l’effetto anticoagulante dei NOAC, il documento contiene anche indicazioni su come utilizzare idarucizumab (che inverte l’effetto anticoagulante di dabigartan) nei casi in cui è presente un’emorragia, quando c’è necessità di un intervento chirurgico d’urgenza o quando il paziente è vittima di un ictus. Indicazioni simili sono fornite in merito a andexanet alfa, un altro agente che inverte l’effetto dei NOAC, prossimo a ricevere l’approvazione.

Infine, la guida riporta dei suggerimenti in merito alle rare situazioni in cui i clinici vogliono monitorare i livelli plasmatici in seguito all’aggiustamento del dosaggio. Una di queste, ad esempio, riguarda i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore, dove non è chiaro se sia sufficiente l’interruzione di 48 ore dei NOAC messa solitamente in atto nella pratica clinica.

In conclusione, il capitolo sulle interazioni è stato ampliato, includendo ora anche farmaci oncologici e anti-epilettici. “Anche se si basa principalmente su interazioni farmacocinetiche e analisi di casi studio – conclude Steffel –, si tratta del primo esempio in questo senso. Il capitolo verrà progressivamente ampliato e diventerà, negli anni, tanto più completo quanto aumenterà la esperienza in questo campo”.

Bibliografia

Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal 2018; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy136