Pacing hisiano, indicazioni per la programmazione degli IPG

Era il 2000 quando Desmukh et al. effettuarono per la prima volta una stimolazione permanente del fascio di His in alternativa al tradizionale pacing dell’apice del ventricolo destro (1). Nonostante l’introduzione di questa procedura abbia rappresentato un punto di svolta nel campo della stimolazione cardiaca, essa è però ancora poco diffusa a causa dell’elevato grado di complessità tecnica e delle alte soglie di cattura. Di recente però, grazie ad alcune innovazioni tecnologiche che hanno però reso la procedura più semplice, il numero di clinici che ha cominciato ad adottare la stimolazione hisiana è cresciuto.

Un aspetto in parte trascurato dalle diverse revisioni che hanno affrontato il tema della stimolazione hisiana fino a questo momento è quello riguardante la programmazione dei generatori di impulsi impiantabili (IPG) e il relativo follow-up. Un articolo pubblicato recentemente su Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology ha affrontato proprio questa tematica, fornendo delle raccomandazioni utili a ottenere la programmazione migliore in relazione a casi specifici (2).

Partendo da alcune considerazioni generali, relative ad esempio alla scelta dell’IPG e alla necessità di indicare chiaramente nella tessera di portatore di pacemaker del paziente la presenza di un elettro-catetere dedicato alla stimolazione hisiana, gli autori poi hanno approfondito alcuni aspetti tecnici specifici. In primo luogo, essi hanno sottolineato l’importanza di registrare un ECG standard a 12 derivazioni per determinare con chiarezza la presenza di un’adeguata stimolazione del fascio di His e per valutare soglia e tipologia di cattura.

In un altro paragrafo gli autori hanno invece analizzato gli aspetti relativi ai test di soglia. Anche in questo caso, essi hanno indicato come sia obbligatorio registrare un ECG a 12 derivazioni per poter mettere a confronto le diverse morfologie del complesso QRS associate ai diversi output di stimolazione (nell’articolo sono riportate le 10 possibili transizioni nella morfologia del QRS rilevabili durante il test di soglia).

Sono stati poi presi in considerazione gli aspetti relativi ai diversi requisiti di programmazione associati alle possibili configurazioni. Infatti, la modalità di stimolazione dipende dal tipo di IPG e dalla porta a cui è connesso il elettro-catetere dedicato. Ad esempio, scrivono gli autori, “se il elettro-catetere dedicato alla stimolazione hisiana è connesso a una porta ventricolare, si deve tenere a mente la latenza nell’attivazione ventricolare che risulta dalla conduzione HV e di conseguenza accorciare la programmazione degli intervalli atrio-ventricolari”.  Sono quindi riportate le diverse indicazioni – in merito a modalità di stimolazione, sensing, algoritmi di gestione della cattura e altri fattori – in relazione al tipo di configurazione adottato: elettro-catetere per la stimolazione del fascio di His nella porta relativa al ventricolo destro, in quella relativa al ventricolo sinistro e in quella atriale.

In ultimo, gli autori hanno indicato gli unmet needs e i possibili sviluppi relativi alla tecnica della stimolazione del fascio di His, dalla possibilità di adattare le opzioni di filtraggio col fine di aumentare ampiezza del sensing ventricolare in campo lontano del elettro-catetere a quella di sviluppare nuovi elettro-catetere e aumentare la longevità delle batterie. “Come diretta conseguenza dell’aumento delle adozioni del pacing hisiano – si legge nelle conclusioni degli autori – emerge la necessità di una maggiore consapevolezza degli aspetti relativi all’analisi dell’ECG e ai requisiti di programmazione associati a questa terapia. Attualmente gli IPG non sono sviluppati per la stimolazione del fascio di His e le diverse permutazioni, connessioni di elettro-catetere e configurazioni del sistema possono essere confondenti. Sicuramente l’industria andrà ad adattare questa tecnologia in modo da poter affrontare queste sfide e facilitare la programmazione dei device. Tuttavia, è probabile che passi molto tempo prima che queste innovazioni possano essere impiegate nella pratica clinica di routine. Nel frattempo, quindi, è necessario che gli specialisti acquisiscano familiarità con la programmazione relativa alla stimolazione hisiana, al fine di assicurare una terapia sicura ed efficacia ai loro pazienti”.

Bibliografia:
1. Desmukh P, Casavant DA, Romanyshyn M, et al. Permanent, direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation. Circulation 2000; 101: 868-877.
2. Burri H, Keene D, Whinnett Z, Zanon F. Device programming for His Bundle pacing. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 2019; 12:e006816.