Pacing transvenoso temporaneo in Italia: la survey AIAC

Nonostante la stimolazione temporanea sia stata introdotta negli anni ’50 e rappresenti uno standard in corso di severa bradicardia acuta, non esistono attualmente linee guida su indicazioni, modalità d’impiego e gestione del paziente pre- e post-impianto. I dati disponibili in letteratura derivano principalmente da studi osservazionali di piccole dimensioni, con un solo studio di maggiori dimensioni basato però esclusivamente su dati amministrativi. Inoltre, con l’avvento delle procedure di impianto percutaneo di protesi aortiche (TAVI) sta progressivamente incrementando l’utilizzo elettivo del pacing temporaneo, sia peri-procedurale che post-procedura (per il rischio di blocco AV). Infine diversi studi clinici sui fattori di rischio per infezioni CIED-relate hanno individuato il pacing temporaneo come fattore di rischio indipendente per tali complicanze. Da queste considerazioni è nato il desiderio di approfondire, con una survey AIAC le modalità di gestione del pacing temporaneo in Italia. A questa survey hanno aderito 102 soci provenienti da 81 centri italiani distribuiti su 17 regioni. In Italia il pacing temporaneo è utilizzato principalmente in condizioni di emergenza nei centri a piccolo volume, mentre trova un prevalente impiego in elezione nei centri di terzo livello che effettuano impianto TAVI. Nella maggioranza dei casi l’impianto di pacemaker temporaneo viene effettuato da cardiologici interventisti, emodinamisti o elettrofisiologi; solo in una minore percentuale di centri tutti i cardiologi effettuano la procedura in autonomia (17.8% delle risposte), tuttavia è da ricordare che tale pratica può aumentare l’incidenza di complicanze in caso di bassi volumi procedurali. In caso di bradicardia acuta severa poco più della metà dei centri coinvolti nella survey pone indicazione direttamente ad impianto di pacemaker temporaneo, in particolare in caso di bradicardia secondaria o blocco atrioventricolare avanzato. In circa un terzo dei casi l’utilizzo di farmaci cronotropi positivi è la prima scelta, mentre pochi centri sono in grado di garantire una sorta di reperibilità per l’impianto diretto di pacemaker definitivo (figura 1).

Figura 1. Gestione della bradicardia acuta severa nei centri di primo, secondo e terzo livello che hanno partecipato alla survey. Modificato da Diemberger I et al. Temporary transvenous cardiac pacing: a survey on current practice. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2020 Jun;21(6):420-427.

In contrasto con i dati pubblicati in letteratura, prevalentemente di natura anglosassone, dove si predilige l’approccio trans-giugulare con catetere flottante, in Italia l’impianto di pacemaker temporaneo viene effettuato prevalentemente mediante accesso femorale con l’uso di cateteri bipolari standard (figura 2).

Figura 2. Accesso venoso e tipo di catetere utilizzato per il pacing transvenoso temporaneo. Modificato da Diemberger I et al. Temporary transvenous cardiac pacing: a survey on current practice. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2020 Jun;21(6):420-427.

Il pacing temporaneo non è scevro da possibili complicanze, in particolare correlate allo sposizionamento del catetere di stimolazione: il 59% degli intervistati trasferisce abitualmente il paziente in terapia intensiva post-impianto, mentre il 21% si limita all’utilizzo della telemetria con un numero non trascurabile di operatori che riferisce direttamente al reparto inviante indipendentemente dal monitoraggio. Per quanto concerne le strategie di profilassi antibiotica e antitrombotica nei soggetti sottoposti ad impianto di pacing temporaneo c’è una grande disomogeneità negli approcci adottati, cosa che risulta rilevante in particolare per il rischio di infezioni in caso di impianto di device definitivo. Da tali risultati e dal confronto con dati della letteratura, soprattutto alla luce del maggiore impiego elettivo del pacing temporaneo e dei rischi ad esso connessi sarebbe utile promuovere un registro nazionale per indagare come lo specifico approccio a tale procedura possa avere un impatto sui pazienti successivamente sottoposti a pacing definitivo.

Igor Diemberger
Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna

Bibliografia

Diemberger I, Massaro G, Rossillo A, Chieffo E, Dugo D, Guarracini F, Pellegrino PL, Perna F, Landolina M, De Ponti R, Berisso MZ, Ricci RP, Boriani G; for AIAC Research Investigators. Temporary transvenous cardiac pacing: a survey on current practice. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2020 Jun;21(6):420-427.